Stelling: is de patiënt leidend of lijdend in de discussie over centralisatie?
Wat medisch oncoloog Koos van der Hoeven betreft is het duidelijk: centralisatie komt zowel de artsen als de patiënten ten goede. “Wij hebben dezelfde uitgangspunten als de patiënt. Als de uitkomst voor patiënten beter is, kiezen we voor centralisatie, en ik heb persoonlijk nooit gemerkt dat de patiënten daar anders over dachten dan de artsen.”
“Dichtbij als het kan, ver weg als het moet”
“Als medisch oncoloog wil je de partner van de patiënt zijn en doen wat voor hem het beste is. Als volume het verschil maakt in het geval van een ‘once in a lifetime’ operatie, dan is de uiteindelijke uitkomst veel beter. Daar denken dokters en patiënten echt hetzelfde over.” Toch waarschuwt Van der Hoeven dat patiëntwelzijn de belangrijkste reden achter centralisatie moet zijn. “Als er andere motieven achter centralisatie zitten, dan verandert dat de zaak. Dan is de patiënt misschien toch eerder lijdend. Neem nu sommige behandelingen, die heel kostbaar zijn. Deze behandelingen zouden misschien soms goedkoper kunnen worden door ze te centraliseren, en daar zou de patiënt onder kunnen lijden. Maar ik heb echt nog nooit gemerkt dat een patiënt moeite had met een verre reis als de behandeling dat vraagt. Dichtbij als het kan, ver weg als het moet.”
“Je kunt je afvragen of er wel zo veel gespecialiseerde ziekenhuizen moeten zijn. Maar SONCOS is niet opgericht om als politieagent op te treden tegen ziekenhuizen die onvoldoende gekwalificeerd zijn om een bepaalde handeling uit te voeren. Waarom we uiteindelijk niet toe moeten naar een of twee oncologische centra per regio? Die vraag stellen is haar beantwoorden.”
Stelling: als het om normering in de oncologie gaat, wie bijt dan wie in de staart?
Jean Klinkenbijl was een van de eerste oncologisch chirurgen in Nederland, die het voortouw nam om te komen tot volumenormen. “Er is een verband tussen kwantitatieve en kwalitatieve normen. Toen we begonnen met te stellen dat er volumenormen in de chirurgie moesten komen riepen we: ‘van slokdarmresecties moet je er 10 doen per jaar, want dan ben je heel goed’. Dat was natuurlijk maar een aanname. Maar: als je iets meer doet, dan ga je het ook beter doen. Als iemand in een auto 5.000 kilometer per jaar rijdt of 50.000, dan rijdt de ene toch makkelijker dan de andere. Zonder kwantiteit geen kwaliteit dus; je moet gewoon weten wat je doet. En als je dat niet weet, of niet kan, of niet vaak genoeg doet, dan kan je het maar beter laten. Ik zou niet weten hoe het anders moet.”
“Als je iets meer doet, dan ga je het ook beter doen”
“Naast monodisciplinaire normen stelde ik ook eisen aan andere specialisten, bijvoorbeeld dat een interventieradioloog dag en nacht beschikbaar moet zijn. Dat was vrij heftig, maar je kan niets alleen en je weet dat bij 50% van chirurgische slokdarmingrepen complicaties voorkomen, Zonder interventieradioloog moet je er dan niet mee beginnen. Dat was toen vloeken in de kerk. Maar de tijd was er wel rijp voor, al ging het niet vanzelf.” Inmiddels zijn binnen SONCOS volumenormen de gewoonste zaak van de wereld geworden. Klinkenbijl: “Nooit gedacht dat de normering zo’n hoge vlucht zou nemen. Los van de getallen, willen we nu naar kwaliteit kijken.”
Dat chirurgen, radiologen en medisch oncologen gezamenlijk optrekken is nu heel gebruikelijk, mede dankzij SONCOS. “Maar in het verleden was er best vuurwerk tussen de disciplines, want inderdaad, wie bijt er wie in de staart? Als je nu aan de jeugd vertelt dat de drie disciplines vroeger los van elkaar werkten is iedereen verbaasd.”
Of centralisatie het toverwoord is wil Klinkenbijl niet zeggen. Hij haalt aan hoe het er in zijn eigen ziekenhuis aan toegaat, waar sommige oncologische operaties plaatsvinden in Apeldoorn, en andere in Zwolle. “En dat gaat prima. Misschien is er ook wel een angst dat we dingen kwijtraken als we centraliseren of alle zorg reorganiseren rondom de patiënt. Uiteindelijk is het ook een kwestie van vertrouwen.”
Stelling: is de radiotherapie klaar voor of klaar met de volumenormering?
Radiotherapeut prof. dr. Caro Koning stond tien jaar geleden aan de wieg van SONCOS namens de radiotherapeuten. In tegenstelling tot de chirurgie en de medische oncologie is radiotherapie altijd al een meer gecentraliseerde vorm van oncologische zorg geweest. Niet elk ziekenhuis heeft immers een afdeling om mensen te bestralen. In Nederland zijn er zo’n 20 hoofdlocaties voor radiotherapie, daarnaast zijn er diverse satellietcentra die zorg dichterbij de patiënt brengen. Ontkomt de radiotherapie aan volumecriteria?
Wat prof. Koning betreft zijn er bepaalde behandelingen die dermate veel eisen stellen aan bijvoorbeeld imagingtechnieken en geavanceerde apparatuur, dat het niet anders kan dan dat die slechts in bepaalde centra worden toegepast. “Als het om tumortypes of -stadia gaat, die om zeer intensieve multidisciplinaire zorg vragen, dan denk ik dat die patiënten het beste in grotere centra behandeld kunnen worden.”
Dat houdt volgens Koning niet in dat er in het multidisciplinair overleg (MDO) verschil bestaat tussen patiënten in bijvoorbeeld Amsterdam of in het satellietziekenhuis in Almere; zij worden allemaal op dezelfde wijze besproken. “Maar er zijn behandelingen, zoals brachytherapie, waarvan ik me goed kan voorstellen dat je die alleen gecentraliseerd aanbiedt. Protonentherapie is ook een goed voorbeeld, er zijn maar drie ziekenhuizen in Nederland die dit aanbieden.”
Daarnaast signaleert prof. Koning dat MRI-gestuurde radiotherapie heel belangrijk wordt. Het hebben van een compleet pakket aan imagingmogelijkheden is vaak echter heel complex en duur, en per definitie voorbehouden aan de grotere afdelingen.
“De keten is zo sterk als de zwakste schakel”
Koning signaleert wel dat de ketenaanpak niet altijd even goed werkt, en dat de keten zo sterk is als de zwakste schakel. “Dus we moeten onderzoeken waar de uitschieters naar beneden vandaan komen.” Om dezelfde reden neemt prof. Koning het fenomeen praktijkvariatie zeer serieus. “De richtlijnen in de radiotherapie zijn uniform en duidelijk”, stelt zij. “Helemaal wegwerken is misschien wat te veel gevraagd, maar als er zo veel praktijkvariatie voorkomt binnen de radiotherapie, dan moeten we onderzoeken waar dat door komt.”
