Voor een oncologisch chirurg is de slokdarm een grote uitdaging. De vraag rijst meer en meer of chirurgie wel de beste behandelwijze is bij bepaalde vormen van slokdarmkanker. Momenteel vindt er in een twaalftal ziekenhuizen een studie plaats waarbij onderzocht wordt of na chemoradiatie chirurgisch ingrijpen de voorkeur verdient boven actieve surveillance. Tijdens het symposium ter gelegenheid van 10 jaar SONCOS legde oncologisch chirurg prof. dr. Jan van Lanschot (Erasmus MC) uit waar het dilemma zit.
“Fysiologisch is de slokdarm een betrekkelijk oninteressant orgaan, er vindt geen spijsvertering plaats maar alleen transport”, begon Van Lanschot zijn betoog. “Maar voor chirurgen is de slokdarm een grote uitdaging. Hij ligt pal achter de trachea in het bovenste deel van de thorax, en pal tegen de aorta in het lagere deel van de thorax, en het is nogal een klus om zo’n slokdarm radicaal te verwijderen zonder de trachea en/of aorta te beschadigen.”
“Misschien hoef je in sommige gevallen niet te opereren”
Van Lanschot schetste hoe in de laatste jaren de uitkomst voor patiënten met slokdarmkanker substantieel is verbeterd. De vijfjaarsoverleving is gestegen van minder dan 10% naar 35%, puur dankzij betere selectie, betere chirurgie en betere perioperatieve zorg. “Toch overlijdt nog steeds 65% van de patiënten aan recidiverende ziekte, wanneer alleen een operatieve resectie wordt uitgevoerd.”
Daarom is er in Nederland een gerandomiseerde studie gedaan in 7 ziekenhuizen, waarbij neoadjuvante chemoradiatie werd ingezet. Patiënten met een potentieel curabel adenocarcinoom of plaveiselcelcarcinoom werden in twee groepen ingedeeld. In de ene groep kregen patiënten alleen een operatie. In de andere werd voorafgaand aan de operatie chemotherapie en radiatie toegediend. De studie, die 366 patiënten omvatte, kende een bemoedigend resultaat: in de multimodale behandelingsarm steeg de vijfjaarsoverleving van 35% naar bijna 50%.
Van Lanschot ging vervolgens in op de risico’s van een slokdarmoperatie. “Zo’n operatie is risicovol en kan effect hebben op de kwaliteit van leven. Misschien hoef je in sommige gevallen niet te opereren.
Maar hoe identificeer je de juiste patiënten die de beste respons op de behandeling vertonen? Mogelijk is actieve surveillance, zoals bekend uit de wereld van het prostaatcarcinoom en het rectumcarcinoom, ook een optie voor het oesophaguscarcinoom. Dat houdt in dat we een patiënt wel behandelen met chemoradiatie, maar dat we vervolgens een klinische responsevaluatie toepassen door middel van regelmatige endoscopieën. Als dan toch tumorresidu wordt aangetoond kun je alsnog opereren mits er op dat moment geen afstandsmetastasen zijn.”
“Actieve surveillance kan zorgen voor een betere kwaliteit van leven”
Een potentieel voordeel van actieve surveillance is dat het waarschijnlijk voor een betere kwaliteit van leven bij de patiënt zorgt, en wellicht ook voor lagere kosten. “Het risico is wel dat die patiënten, als ze eenmaal toch geopereerd moeten worden, misschien meer complicaties vertonen.” Het is dus van groot belang om zo betrouwbaar mogelijk vast te stellen wat de chemoradiatie voor effect heeft gehad en of er sprake is van een complete remissie, alvorens te besluiten wel of niet te opereren.
Vervolgens is een nieuwe studie gestart (de preSANO-studie) waarbij alle patiënten chemoradiatie kregen en vervolgens een responsevaluatie werd uitgevoerd. Daarna werd iedereen geopereerd. Op die manier kon aangetoond worden in hoeverre de feitelijke respons op de chemoradiatie in het operatiepreparaat afweek van wat verwacht werd. De patiënten werden onderzocht door middel van endoscopie met meerdere biopten en herhaalde PET-CT-scans. Daarbij werd de biopsie volgens de ‘bite-on-bite’ techniek gedaan, waarbij twee keer op dezelfde plek een biopt werd genomen en dus dieper in de slokdarmwand werd ‘gehapt’.
Minstens zo belangrijk was de mening van de patiënten, legt Van Lanschot uit. “We vroegen de patiënten: hoeveel daling in vijfjaarsoverleving zou u ervoor over hebben om niet geopereerd te hoeven worden. Wij gingen uit van maar 2 of 3%, maar tot onze verbazing was 60% bereid om 15% vijfjaarsoverleving in te leveren.
Inmiddels zijn wij gestart met een studie in 12 ziekenhuizen, waar alle patiënten eerst chemoradiatie krijgen; vervolgens wordt na 6 en na 12 weken de respons gemeten door middel van endoscopie, biopsie en scans. En daarna wordt gerandomiseerd gekozen of patiënten geopereerd worden, of door middel van actieve surveillance gevolgd worden. Wat zo bijzonder is, is dat het allemaal chirurgen betreft die bereid zijn de waarde van hun eigen operatie ter discussie te stellen. Dat is iets dat je bij studies in het buitenland zelden aan zult treffen. Verder zie je vaak dat studies die bestaan uit een operatieve en een niet-operatieve arm mislukken, omdat het moeilijk is om patiënten geïncludeerd te krijgen. Vanwege een slimme studie-opzet verloopt de inclusie van patiënten in deze SANO-studie heel voorspoedig. Dankzij samenwerking in een netwerk als SONCOS kan een onderzoek als dit van de grond komen.”
