therapie actueel

Everolimus, mTOR en het mammacarcinoom

Samenvatting

Een aanzienlijk deel van de hormoonreceptorpositieve borstkankerpatiënten heeft geen baat bij hormonale therapie. Mogelijk wordt dit veroorzaakt door het benutten van alternatieve routes voor celgroei en proliferatie. Door middel van everolimus, een mTOR-remmer, kan een van deze routes worden onderbroken. Het additionele effect van everolimus aan exemestaan is voor postmenopauzale, aromataseremmerresistente patiënten aangetoond in de gemetastaseerde setting en daarvoor ook geïndiceerd. Belangrijkste mogelijke bijwerkingen zijn stomatitis, huiduitslag, infecties, hyperglykemie en pneumonitis. Standaarddosering is 10 mg/ dag, vanaf toxiciteit graad 2 is het raadzaam aanpassing hiervan te overwegen. Gelijktijdig gebruik van medicatie waardoor CYP3A4 wordt beïnvloed, dient te worden vermeden. Vooralsnog zijn er geen goede biomarkers bekend die de werkzaamheid van everolimus kunnen voorspellen.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2014;11:26–35)

Lichamelijke activiteit en training tijdens en na de behandeling van kanker: huidig bewijs, richtlijnen, kennishiaten en aanbevelingen voor toekomstig onderzoek

Samenvatting

Lichamelijke activiteit en training tijdens en na de behandeling van kanker hebben een gunstig effect op fysiek en psychosociaal welbevinden van patiënten. Uit observationeel onderzoek blijkt dat lichamelijke activiteit ook gerelateerd is aan een betere overleving bij patiënten met borst-, darm- en prostaatkanker. Het is daarom belangrijk dat lichamelijke activiteit en training onderdeel worden van de standaardzorg voor patiënten met kanker. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van het huidige wetenschappelijke bewijs voor de effecten van lichamelijke activiteit en training bij patiënten met kanker en van bestaande richtlijnen. Daarnaast worden de hiaten beschreven in de huidige kennis en worden aanbevelingen gedaan voor toekomstig onderzoek, om bij te dragen aan verdere ontwikkeling van een evidence-based richtlijn voor oncologische revalidatie.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2013;10:330–8)

Moleculaire diagnostiek bij melanoom: meer dan BRAF-V600E en vemurafenib

Samenvatting

Ongeveer 50% van de patiënten met een huidmelanoom heeft een BRAF-mutatie. De meest voorkomende BRAF-mutatie is een mononucleotide puntmutatie in exon 15 ter plaatse van codon 600, officieel genoteerd als c.1799T>A (p.(Val600Glu)). In de wetenschappelijke literatuur wordt deze mutatie echter vaak als de V600Emutatie beschreven, zo ook in dit artikel. Vemurafenib is een krachtige remmer van het gemuteerde (V600E) BRAF-kinase en kan worden gegeven als behandeling bij volwassen gemetastaseerde melanoompatiënten met een BRAF-gemuteerd melanoom die niet operabel zijn. In dit artikel bespreken wij aspecten die van belang zijn bij het inzetten en de uitvoering van een BRAF-mutatieanalysetest en bespreken wij de voor- en nadelen van de verschillende BRAF-testen. Belangrijk is zich te realiseren dat een BRAF-test niet zinvol is bij metastasen van bepaalde subtypen van primair melanoom, zoals het primair oog- en centraalzenuwstelselmelanoom, omdat deze geen BRAF-mutaties bevatten. De BRAF-mutatieanalysetest vindt bij voorkeur plaats op een recente metastase in verband met genotypische heterogeniteit. Daarnaast dient men zich te realiseren dat tot ongeveer 30% van de BRAF-gemuteerde melanomen niet een V600E-mutatie hebben, maar wel een andere mutatie op codon 600 van het BRAF-gen, en dat deze wel gevoelig zijn gebleken voor therapie met vemurafenib en andere BRAF-remmers. Een gebruikte BRAF-test dient om deze reden zowel BRAF-V600E- als ook andere V600-mutaties te kunnen detecteren. Voor de dit jaar te starten landelijke registratie van alle gemetastaseerde melanoompatiënten in Nederland is het van belang dat in de registratie de exacte omschrijving van een gevonden BRAF-mutatie wordt gegeven, zodat registratie op termijn goed inzicht kan geven in welke BRAF-gemuteerde patiënten het meest gebaat zijn met een BRAF-remmer of andere vorm van ‘targeted’ of immuuntherapie. Dit geldt ook voor andere bij melanoom relevante genmutaties (zoals in NRAS, KIT, GNAQ en GNA11) die behandelbaar zijn met ‘targeted’ therapie (nu nog in studieverband).

(NED TIJDSCHR ONCOL 2013;10:281–9)

Nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van HER2-positieve borstkanker

Samenvatting

De overleving van patiënten met HER2-positieve borstkanker is significant verbeterd sinds de komst van HER2-blokkerende middelen. Desondanks vormt resistentie tegen HER2-gerichte middelen een belangrijke beperking in de succesvolle behandeling van het HER2-positieve mammacarcinoom. Nieuwe HER2-gerichte middelen en nieuwe combinatietherapieën met deze middelen worden momenteel ontwikkeld en onderzocht om de behandeling en daarmee de prognose van deze groep patiënten te verbeteren.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2013;10:232–40)

Variatie in chemotherapiebeleid bij colorectale levermetastasen in Nederland

Samenvatting

Doel: Inventarisatie van het perioperatieve chemotherapiebeleid bij patiënten met colorectale levermetastasen in Nederlandse ziekenhuizen en vergelijking met aanbevelingen uit de huidige literatuur.

Opzet: Enquête-onderzoek.

Methode: Aan alle 49 leden van de Werkgroep Leverchirurgie en naar de 27 leverchirurgische centra die voldoen aan de minimum kwaliteitsnormen ziekenhuizen (Zorgverzekeraars Nederland) werd een enquête gestuurd. De enquête bevatte 23 vragen over het type behandeling, indicaties en de daarbij behorende diagnostische strategieën.

Resultaten: Vanuit 23 centra voor leverchirurgie (85% van het landelijk totaal) werd de enquête ingevuld (7 academische en 16 perifere ziekenhuizen). Neoadjuvante chemotherapie werd in 1 ziekenhuis standaard (4,3%), in 1 ziekenhuis nooit (4,3%) en in 21 ziekenhuizen op indicatie (91,3%) toegepast bij resectabele metastasen. Indicaties voor neoadjuvante chemotherapie zijn synchrone metastasen (70%), multipele metastasen (>4 metastasen) (60%), extrahepatische metastasen (50%), jonge patiënten (25%) en metachrone metastasen (25%). In 11 van de 18 ziekenhuizen (61,1%) werd neoadjuvante chemotherapie gegeven bij patiënten waarbij een in opzet curatieve radiofrequente ablatie (RFA) werd verricht. CT-abdomen werd het meest toegepast voor de follow-up van metastasen na neoadjuvante chemotherapie (61,9%). In 14 ziekenhuizen (66,7%) werd bij niet meer zichtbare metastasen op beeldvorming na neoadjuvante chemotherapie peroperatief besloten welke behandeling werd uitgevoerd. In 13 ziekenhuizen (61,9%) werd een resectie uitgevoerd en in 3 ziekenhuizen (13,6%) naast resectie ook RFA van het oorspronkelijke tumorgebied. In de overige 3 ziekenhuizen (13,6%) werd nooit blinde extra-anatomische resectie uitgevoerd.

Adjuvante chemotherapie werd in 11 ziekenhuizen (52,4%) standaard en in 8 (38,1%) op indicatie gegeven na resectie. In 6 ziekenhuizen (28,6%) werd adjuvante chemotherapie gegeven na een in opzet curatieve RFA, 9 (42,6%) gaven adjuvante therapie indien combinatie met resectie plaatsvond.

Conclusie: Er is een grote variatie tussen de Nederlandse ziekenhuizen in de chemotherapeutische behandeling van patiënten met colorectale levermetastasen. De afgelopen jaren lijkt sprake te zijn van een toename in het gebruik van perioperatieve chemotherapie, echter controverse ten aanzien van de overlevingswinst blijft bestaan. Er is behoefte aan prospectief gerandomiseerde onderzoek en een hernieuwde evidence-based richtlijn, zodat optimale multidisciplinaire behandeling aan de individuele patiënt kan worden gegeven.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2013;10:194–203)

Doelgerichte therapie bij het lokaal gevorderd en gemetastaseerd maag- en oesofaguscarcinoom

Samenvatting

Achtergrond: Het maag/oesofaguscarcinoom (EGC) is een belangrijke doodsoorzaak in Nederland. Met name patiënten die zich presenteren met gemetastaseerde ziekte hebben, ondanks behandeling met combinatiechemotherapie, een slechte prognose. Nieuwe doelgerichte therapieën zijn derhalve noodzakelijk.

Doel: In dit overzicht worden de fase III-studies besproken met doelgerichte middelen tegen de belangrijkste aangrijpingspunten bij het EGC, waaronder de epidermale groeifactorreceptoren (EGFR en HER2), vasculaire endotheliale groeifactorreceptor (VEGFR), ‘mammalian target of rapamycin’ (mTOR) en c-MET (rilotumumab).

Resultaten: Trastuzumab geeft als toevoeging aan eerstelijnschemotherapie een significant betere overleving bij HER2-positieve maagtumoren. Chemotherapie in combinatie met bevacizumab laat geen voordeel zien bij ongeselecteerde patiëntengroepen. Definitieve resultaten van fase III-studies met EGFR-en mTOR-remmers worden binnenkort verwacht, maar zijn vooralsnog teleurstellend. Rilotumumab wordt onderzocht bij een geselecteerde patiëntengroep met c-MET-expressie.

Conclusie: Doelgerichte therapie voor het gemetastaseerde EGC staat aan het begin van de ontwikkeling. De vertaalslag van biologische inzichten, met betere patiëntselectie, combinatiebehandelingen en nieuwe middelen, moet leiden tot betere uitkomsten voor deze patiënten.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2013;10:152–60)

Voorkomen van botcomplicaties bij patiënten met borstkanker: een doelmatigheidsmodel

Samenvatting

Inleiding: Botmetastasen kunnen ernstige complicaties veroorzaken zoals een (dreigende) pathologische fractuur of myelumcompressie, waarbij vaak radiotherapie op het bot of orthopedische chirurgie wordt toegepast. Botcomplicaties kunnen worden uitgesteld of voorkomen door een behandeling met antiresorptieve middelen, zoals bisfosfonaten en denosumab. Doel van deze analyse is om vanuit bestaande kosten- en effectiviteitsgegevens te komen tot een eenvoudig doelmatigheidsmodel, waarbij de toepassing van de geneesmiddelen denosumab (XGEVA®) en zoledroninezuur (Zometa®) gericht op eenzelfde behandeldoel tegen elkaar worden afgezet met betrekking tot hun kosten en baten.

Methoden: Dit doelmatigheidsmodel gaat uit van een kosten-batenbenadering. De kosten die in het model worden ingevoerd, hebben betrekking op de prijs van de geneesmiddelen en de toedieningskosten. De baten worden uitgedrukt in besparingen wanneer per jaar 1 additionele botcomplicatie kan worden voorkomen bij gebruik van denosumab in vergelijking tot zoledroninezuur. De baten worden berekend vanuit de frequentie van optreden van verschillende botcomplicaties, de zorgkosten per botcomplicatie en de ‘number needed to treat’ bij patiënten met gemetastaseerde borstkanker.

Resultaten: Uit het doelmatigheidsmodel blijkt dat behandeling met denosumab per patiënt doelmatiger is dan zoledroninezuur, namelijk € -1.353,13 per patiënt per jaar. Dit betekent, dat wanneer een patiënt met gemetastaseerde borstkanker gedurende 1 jaar wordt behandeld met denosumab in plaats van zoledroninezuur, een besparing kan worden gerealiseerd van € 1.353,-.

Conclusie: Dit doelmatigheidsmodel geeft een vereenvoudigde weergave van de kosten en besparingen gericht op de meest relevante parameters. In deze analyse bleek denosumab doelmatiger te zijn dan zoledroninezuur wanneer toegepast ter preventie van botcomplicaties door botmetastasen bij patiënten met borstkanker. Hieruit blijkt dat de behandeling met een innovatief geneesmiddel niet per se leidt tot meerkosten in maatschappelijk perspectief, ook al is een dergelijk geneesmiddel op basis van de aanschafprijs ogenschijnlijk duurder.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2013;10:109–16)