richtlijnen

Nieuwe Europese richtlijn ‘Endoscopisch management van subepitheliale tumoren’, inclusief neuro-endocriene tumoren (NET)

SAMENVATTING

Gastro-intestinale subepitheliale laesies (SEL’s) worden vaak per toeval gevonden bij gastroscopie. Ongeveer 10–15% van SEL’s betreft een (pre)maligne afwijking, zoals een gastro-intestinale stromatumor (GIST) of neuro-endocriene tumor (NET). Een endo-echografie (EUS) is het beste diagnosticum voor het karakteriseren van SEL’s en kan bijdragen aan het onderscheid tussen benigne en (pre)maligne afwijkingen. EUS alleen is niet altijd afdoende en voor een definitieve diagnose is vaak weefseldiagnostiek noodzakelijk. Voor het onderscheid tussen laag- en hoogrisico-NET’s en GIST’s is histopathologische beoordeling van belang. Bij kleinere laesies is de diagnostische opbrengst van beschikbare methoden voor weefseldiagnostiek echter vaak onvoldoende. De ‘European Society of Gastrointestinal Endoscopy’ (ESGE) heeft een nieuwe richtlijn gepubliceerd over de endoscopische behandeling van SEL’s, waaronder ook NET’s en GIST’s. Indien sprake is van een GIST, is de optimale behandelstrategie nog niet duidelijk. De ESGE-richtlijn stelt dat zowel lokale resectie als surveillance bij intraluminale laesies <20 mm veilige alternatieven zijn. Er zijn geen vergelijkende studies die de meest optimale surveillancestrategie hebben onderzocht. De ESGE adviseert om onbekende laesies na 3–6 maanden te vervolgen en vervolgens elke 6–12 maanden bij 20–30 mm laesies, elke 1–2 jaar bij 10–20 mm laesies of elke 2–3 jaar bij laesies ≤10 mm. Om hoogrisicokenmerken (diameter >30 mm, irregulaire begrenzing, heterogenitieit, echogene of cysteuze foci) te evalueren en te vergelijken, is EUS de aangewezen modaliteit voor surveillance. Voor de surveillance van onbekende laesies zonder hoogrisicokenmerken is endoscopie voldoende.

Indien sprake is van NET kan surveillance worden overwogen bij type 1 gastrische NET’s ≤10 mm, omdat het risico op metastasering hierbij erg laag is. De ESGE volgt hierbij het advies van andere richtlijnen om de laesie elke 1–2 jaar met endoscopie te vervolgen. In alle andere gevallen wordt endoscopische of chirurgische resectie aangeraden.

De voornaamste indicaties voor behandeling van SEL’s zijn het risico op maligniteit (bij GIST of NET) en/of klinische symptomen van bijvoorbeeld obstructie of bloeding. Resectie kan ook de voorkeur hebben bij kleine laesies met hoogrisicokenmerken of wanneer het een jongere patiënt betreft. Bij intraluminale laesies tot 35 mm kan endoscopische resectie een alternatief zijn voor laparoscopische wigexcisie. Er zijn geen direct vergelijkende studies die een surveillancestrategie vergelijken met directe excisie van een laesie. Wanneer echter sprake is van NET is de mogelijkheid tot endoscopische resectie afhankelijk van locatie en risicoclassificatie. De ESGE raadt aan de situatie per casus te evalueren en elke overweging om een laesie te verwijderen in een multidisciplinair overleg te bespreken. De gekozen techniek is afhankelijk van diameter en locatie van de laesie en van lokale expertise.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2022;19:248–51)

De Nederlandse richtlijn voor diagnostiek en behandeling van koorts bij neutropene patiënten met kanker: een samenvatting

SAMENVATTING

Recentelijk is de Nederlandse richtlijn voor diagnostiek en behandeling van koorts bij neutropene patiënten met kanker uitgebracht namens de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) (https://swab. nl/nl/febriele-neutropenie-algemene-informatie). De tekst is tot stand gekomen door een multidisciplinaire commissie met gemandateerde leden van de NVII, NVvH, NVMO, NVZA, NVMM en NVK. De richtlijn is geschreven voor volwassenen en kinderen. De aanbevelingen zijn gemaakt aan de hand van negen door de richtlijncommissie geformuleerde zoekvragen. Om tot wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen te komen, zijn alle relevante klinische richtlijnen gepubliceerd sinds 2010 als bron gebruikt en aangevuld met systematische analyse van recente (2010–2020) wetenschappelijke literatuur eventueel aangevuld met ervaring-gedreven advies. Bij volwassenen wordt onderscheid gemaakt tussen hoog- en standaardrisico-chemotherapie-geïnduceerde neutropenie op basis van de verwachte neutropenieduur (>7 dagen versus ≤7 dagen). Daar waar mogelijk is onderscheid gemaakt tussen behandeling bij volwassenen en kinderen. De belangrijkste aanbevelingen zijn samengevat in Figuur 1.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2022;19:150–7)

Revisie van de richtlijnen ‘Jeuk, hik en overmatig zweten bij patiënten in de palliatieve fase’

SAMENVATTING

De richtlijnen ‘Jeuk, hik en overmatig zweten bij patiënten in de palliatieve fase’ zijn in 2020 en 2021 herzien. De leden van de werkgroepen waren gemandateerd namens diverse wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen. Aan de hand van een knelpuntenanalyse zijn uitgangsvragen geformuleerd over:

• Bij jeuk: lokale en systemische behandeling.
• Bij hik: acupunctuur en medicamenteuze behandeling.
• Bij overmatig zweten: behandeling van opvliegers en medicamenteuze behandeling.

Deze uitgangsvragen zijn evidence-based uitgewerkt. De andere onderdelen van de richtlijnen zijn consensus-based herzien. In dit artikel wordt een kort overzicht gegeven van de belangrijkste aanbevelingen van de richtlijnen.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2022;19:99–104)

Revisie van de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het mesothelioom’

SAMENVATTING

Mesothelioom komt jaarlijks voor bij ongeveer 600 nieuwe patiënten en kent helaas nog steeds een sombere prognose. De richtlijn uit 2011 werd vanaf 2020 modulair herzien volgens de GRADE-methodiek door een werkgroep bestaande uit gemandateerde leden van diverse beroepsverenigingen en afgevaardigden van de patiëntenvereniging. Hieronder staan de belangrijkste veranderingen beschreven.

Mesotheliomen kunnen voorkomen in het kader van het BAP1-tumorpredispositiesyndroom (BAP1-TPDS) waarbij grote kans bestaat op het ontwikkelen van meerdere tumoren, waaronder melanomen en niercelcarcinomen. De kans op dit BAP1-TPDS is verhoogd bij jonge patiënten met mesothelioom (<60 jaar), bij patiënten die naast mesothelioom nog één of meer van de genoemde tumoren hebben en bij patiënten met familieleden met één of meer van de genoemde tumoren. Met deze patiënten moet verwijzing naar een klinisch geneticus worden besproken.

Voor het pleurale mesothelioom wordt curatieve resectie afgeraden tenzij in studieverband. Voor patiënten met een peritoneaal mesothelioom en een goede ‘performance score’ wordt overleg over een resectie in een CRC-HIPEC-centrum aanbevolen. Combinatie-imuuntherapie bestaande uit nivolumab en ipilimumab geeft in de eerste lijn een overlevingsvoordeel ten opzichte van doublet chemotherapie – het meest uitgesproken bij het sarcomatoïde subtype – en wordt in de nieuwe richtlijn dan ook aanbevolen als eerstelijnsbehandeling.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2022;19:55–7)

Herziening richtlijn ‘Pijn bij kanker’: modules ouderen en verminderde nierfunctie

SAMENVATTING

Veel patiënten met kanker hebben pijn. In de richtlijn ‘Pijn bij patiënten met kanker’ staat beschreven wat goede zorg is voor deze patiënten, zowel in de curatieve als in de palliatieve fase. Optimale en veilige behandeling van pijn bij kanker bij oudere patiënten en bij patiënten met een verminderde nierfunctie vergt echter soms aanpassingen aan de reguliere behandeling. Daarom heeft een werkgroep, bestaande uit gemandateerde afgevaardigden van meerdere wetenschappelijke verenigingen, ‘evidence-based’ richtlijnmodules ontwikkeld over deze aanpassingen. De werkgroep werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. In deze richtlijnmodules zijn adviezen gegeven over de medicamenteuze behandeling van pijn bij kanker bij ouderen en bij patiënten met nierfunctiestoornissen, met daarbij concrete tabellen met doseringsadviezen. De komende tijd wordt de informatie uit de richtlijn ‘Pijn bij patiënten met kanker’ vertaald naar patiëntinformatie voor de website www.thuisarts.nl.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2021;18:243-6)

Richtlijn voor management van geneesmiddelinteracties met oncologische middelen in de klinische praktijk

SAMENVATTING

Oncologische geneesmiddelen zijn frequent betrokken bij geneesmiddelinteracties (GIA’s) en kunnen een belangrijke invloed hebben op de werkzaamheid en toxiciteit van oncologische behandelingen. Als gevolg van deze GIA’s ontvangen patiënten mogelijk niet de optimale antikankertherapie. Sinds 2006 beoordeelt de multidisciplinaire Werkgroep Interacties Oncologie deze GIA’s op klinische relevantie en doet aanbevelingen over de afhandeling hiervan. Deze aanbevelingen zijn erop gericht om de klinische besluitvorming te ondersteunen door achtergrondinformatie te bieden over het interactiemechanisme en de (potentiële) klinische consequenties. Tot januari 2021 zijn in de literatuur in totaal 338 potentiële GIA’s geïdentificeerd en beoordeeld door de multidisciplinaire werkgroep. Van deze 338 potentiële GIA’s zijn er 149 (44%) beoordeeld als klinisch relevant, waarbij een waarschuwing en interventie noodzakelijk zijn. Verder is van 85 GIA’s vastgesteld dat ze klinisch niet relevant zijn en dat er dus geen interventie nodig is. Voor 104 potentiële GIA’s was er onvoldoende bewijs voor een GIA, waardoor geen advies kon worden geformuleerd. Integratie van GIA-richtlijnen in het elektronisch medicatievoorschrijfsysteem is essentieel om optimale werkzaamheid en minimale toxiciteit te bereiken bij patiënten die antikankertherapie krijgen. Een duidelijk overzicht van klinisch relevante GIA’s is een gestructureerd, ‘evidence-based’ en ‘consensus-based’ hulpmiddel voor medicatiebewaking van GIA’s bij oncologische behandelingen.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2021;18:201-6)

MRI-beeldvorming nu structureel geïntegreerd in de diagnostiek van prostaatkanker

SAMENVATTING

In Nederland wordt jaarlijks bij ongeveer 12.000 mannen de diagnose prostaatkanker gesteld. Prostaatkanker is in Nederland de meest voorkomende vorm, als ook de tweede doodsoorzaak van solide kankers bij mannen. In 2016 is de modulaire revisie van de richtlijn Prostaatcarcinoom gestart aan de hand van uitkomsten van een knelpunteninventarisatie (vijf delen), waarvan de module ‘diagnostische prostaat-MRI’ recentelijk is gepubliceerd. De revisie is uitgevoerd door een werkgroep bestaande uit gemandateerde afgevaardigden van meerdere wetenschappelijke en beroepsverenigingen als ook de patiëntenvereniging, met de methodologische begeleiding en secretariële ondersteuning van het proces door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (FMS). Sinds januari 2020 wordt prostaat-MRI aanbevolen – voorafgaand aan de indicatie tot het nemen van prostaatbiopten – en worden MRI-gestuurde biopten gebruikt als aanvulling op de standaard systematische echogeleide biopten. Als de MRI geen suspecte afwijkingen laat zien, kunnen systematische echogeleide biopten achterwege worden gelaten als er geen risicofactoren aanwezig zijn. Het inzetten van prostaat-MRI bij mannen met een verhoogd risico op prostaatkanker kan, in combinatie met gezamenlijke besluitvorming, leiden tot meer gepersonaliseerde diagnostiek.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2021;18:12-5)