overzichtsartikelen

Adjuvante behandeling van hoogrisico- endometriumcarcinoom: update van recente gerandomiseerde studies

SAMENVATTING

Endometriumcarcinoom (EC) wordt meestal in een vroeg stadium ontdekt door vroeg optreden van symptomen als postmenopauzaal vaginaal bloedverlies. Slechts 15–20% van de patiënten heeft een slechtere prognose door een hoger risico op afstandsmetastasen en ziektegerelateerd overlijden. Hoogrisico-EC (HREC) omvat zowel stadium I-II-tumoren met ongunstige prognostische kenmerken als meer gevorderde tumorstadia en verschillende histologische subtypen en is derhalve een heterogene groep. Er bestaat veel discussie over de adjuvante behandeling. Recentelijk zijn de resultaten van drie grote gerandomiseerde studies (PORTEC-3, GOG-249 en GOG-258) gepubliceerd. In dit overzichtsartikel worden deze drie studies samen met resultaten uit eerdere onderzoeken besproken en in perspectief geplaatst.

De PORTEC-3-studie toonde voor patiënten met HREC een significante verbetering in totale en progressievrije overleving met het toevoegen van chemotherapie aan radiotherapie (CTRT) vergeleken met radiotherapie alleen (RT). Voor stadium I-II-HREC geeft RT van het bekken een goede locoregionale controle en wordt geen klinisch relevante verbetering van de progressievrije overleving en totale overleving gezien met CTRT in zowel de PORTEC-3- als de GOG-249-studie. Voor patiënten met stadium III en/of sereus type EC geeft CTRT een significante winst in totale en progressievrije overleving. Ten opzichte van behandeling met chemotherapie alleen geeft CTRT een betere locoregionale controle bij patiënten met stadium III/IV-EC (GOG-258-studie). CTRT gaat gepaard met een hogere kans op toxiciteit en een verminderde kwaliteit van leven tijdens en na de behandeling, vooral door sensorische neuropathie. Het blijft daarom belangrijk om met elke individuele patiënt de afweging te maken. Translationeel onderzoek zal in de toekomst helpen de behandeling van HREC-patiënten meer te individualiseren waardoor onder- en overbehandeling kan worden voorkomen.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2020;17:4–10)

Recente ontwikkelingen in de fluorescentie-geleide chirurgie

SAMENVATTING

Onderzoek naar fluorescentie-geleide chirurgie heeft in het afgelopen decennium een grote vlucht genomen. Niet-specifieke fluorescente contrastmiddelen worden bestudeerd voor zowel oncologische als niet-oncologische chirurgische indicaties. Het gebruik van tumorspecifieke contraststoffen heeft als doel om de doelmatigheid van de behandeling en het uiteindelijke voordeel voor de patiënt te vergroten. Enkele van deze stoffen worden momenteel onderzocht in internationale, gerandomiseerde onderzoeken. Verwacht wordt dat zowel tumorspecifieke als niet-specifieke fluorescentie-geleide chirurgie een vaste plek gaat krijgen binnen de oncologische zorg.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2020;17:11–6)

Het pancreascarcinoom: toch niet immuun voor therapie? Ontwikkelingen in de immuuntherapie voor ductaal adenocarcinoom van het pancreas

SAMENVATTING

Het pancreas ductaal adenocarcinoom (PDAC) staat bekend om zijn resistentie voor de huidige therapeutische behandelingen en zijn slechte prognose. Chirurgie en nieuwe chemotherapeutische ontwikkelingen zijn niet in staat om de overleving sterk te verbeteren. Alhoewel immuuntherapie spectaculaire resultaten heeft geleverd in verschillende typen kankers, blijven de successen bij PDAC uit. Tumor-intrinsieke factoren die specifiek zijn voor PDAC dragen bij aan de agressieve aard van de tumor en kunnen verklaring bieden voor de resistentie van immuuntherapie. In dit overzichtsartikel worden de tumorbiologie van PDAC besproken en wordt uitgelegd hoe immuuntherapie bij dit type tumor succesvol zou kunnen worden geïmplementeerd.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2019;16:309–16)

Moleculaire tumorboards als instrument om de toepassing van moleculaire diagnostiek voor patiënten met kanker te optimaliseren: een kwalitatief onderzoek naar de ervaringen, uitdagingen en ambities van zorgprofessionals en patiënten

SAMENVATTING

Vanwege technologische vooruitgang in moleculaire tumordiagnostiek en een toename in het aantal doelgerichte therapieën, zijn moleculaire tumorboards (MTB’s) opgezet om deze gegevens te interpreteren en klinische aanbevelingen te doen. Niet alle kankerpatiënten hebben toegang tot moleculaire diagnostiek en advies van een MTB. Dit onderzoek bestudeert de uitdagingen waar MTB-deelnemers mee te maken hebben, met als doel om in de toekomst de toegang tot MTB’s en de door hen geadviseerde medicatie te optimaliseren. Verschillende belanghebbenden in Nederland werden geïnterviewd over hun ervaringen met een MTB. Het betreft een kwalitatief onderzoek op basis van ‘template analysis’. De meeste professionals in de gezondheidszorg in de oncologie en de patiëntenfederatie onderstrepen het belang van een MTB, omdat dit biologische aanwijzingen kan leveren voor rationele behandelmogelijkheden, optimale deelname aan klinische onderzoeken en interdisciplinaire kennisoverdracht. Zorgverzekeraars en financiële managers zijn bezorgd over de toenemende kosten. Registraties om het klinische voordeel van MTB’s te beoordelen, richtlijnen voor kwaliteitscontrole, financiële overeenkomsten en logistieke middelen ontbreken. Concluderend kunnen MTB’s een belangrijke impact hebben op de patiëntenzorg, maar de nationale organisatie en coördinatie van MTB’s en een register van moleculaire en klinische gegevens zijn belangrijke aandachtspunten.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2019;16:264–70)

Continue versus intermitterende behandeling als eerstelijnschemotherapie voor HER2-negatief gemetastaseerd mammacarcinoom

SAMENVATTING

Internationale richtlijnen voor gemetastaseerd mammacarcinoom adviseren chemotherapie te continueren totdat er progressie van ziekte dan wel onacceptabele toxiciteit ontstaat. Dit advies is echter onderbouwd met literatuur die grotendeels gedateerde behandelregimes omvat. De Nederlandse Stop&Go-studie vergeleek een intermitterend chemotherapieschema met tweemaal vier kuren (tweede reeks van vier bij progressie ≥3 maanden) ten opzichte van een continu schema van acht opeenvolgende kuren zowel in de eerste als in tweede chemotherapielijn van patiënten met een HER2-negatief op afstand gemetastaseerd mammacarcinoom. Het primaire doel was non-inferioriteit van het intermitterende regime ten opzichte van het continue regime te evalueren, gemeten aan de hand van progressievrije overleving in de eerste behandellijn. Overige uitkomstmaten omvatten totale overleving, effectiviteit van de tweede lijn en kwaliteit van leven. Het intermitterende schema bleek niet non-inferieur met betrekking tot de eerstelijns- progressievrije overleving ten opzichte van het continue schema (hazardratio (HR) 1,17; 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,88–1,57; non-inferioriteitsmarge 1,34). Resultaten voor totale overleving ondersteunen deze conclusie (HR 1,38; 95%-BI 1,00–1,91). Derhalve kan een intermitterend schema niet worden aanbevolen als een nieuwe behandelentiteit en sluit hiermee aan bij de reeds bestaande literatuur en richtlijnadviezen.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2019;16:216–23)

Landelijke variatie in het behandeladvies bij het multidisciplinair overleg van patiënten met niet-kleincellig longkanker

SAMENVATTING

Achtergrond: Het behandeladvies voor longkankerpatiënten wordt gevormd tijdens een multidisciplinair overleg (MDO) aan de hand van de expertise van specialisten, richtlijnen en patiënt- en tumorkarakteristieken. Ondanks de beschikbaarheid van een nationale richtlijn, zijn de behandelcriteria voor patiënten met niet-kleincellig longkanker (NSCLC) niet altijd duidelijk. In de praktijk zorgt dit mogelijk voor variatie in het behandelvoorstel naar aanleiding van long- MDO’s. Het doel van dit onderzoek is om de bestaande variatie in behandeladvies binnen de long- MDO’s in Nederland te onderzoeken bij stadium III-IV NSCLC-patiënten. Daarnaast worden de patiënt- en tumorkarakteristieken in kaart gebracht die hierin een belangrijke rol spelen.

Methode: Dit kwalitatieve onderzoek is uitgevoerd tijdens negen long- MDO’s in ziekenhuizen in Nederland. Drie bestaande patiëntencasus zijn geselecteerd en ingebracht in de long-MDO’s met een verwijsbrief met alle benodigde geanonimiseerde klinische gegevens en beeldvorming. Alle patiënten hadden een goede conditie (WHO 0-1). Van de long-MDO’s zijn audio-opnamen gemaakt. Analyse van de audio-opnamen is gedaan door middel van open en gesloten codeertechnieken.

Resultaten: Eén van de negen onderzochte long-MDO’s is om technische redenen afgevallen. Tijdens de acht overgebleven long-MDO’s zijn 24 behandelvoorstellen geformuleerd waaruit in totaal 11 verschillende behandeladviezen naar voren zijn gekomen. De meeste variatie werd gevonden in het behandeladvies bij een oudere patiënt. De patiëntkarakteristieken ‘fysieke conditie’ en ‘leeftijd’ werden in deze casus significant vaker genoemd ten opzichte van de andere casus en vormden respectievelijk 9,2% en 7,9% van de coderingen.

Conclusie: Er bestaat variatie in het behandeladvies gegeven in long- MDO’s bij stadium III en IV NSCLC-patiënten in Nederland. Een hoge leeftijd en de fysieke conditie van een patiënt lijken een belangrijke reden te zijn om af te wijken van de landelijke richtlijn.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2019;16:224–31)

De waarde van een D3-lymfadenectomie en complete mesocolische excisie bij een colonresectie wegens coloncarcinoom

SAMENVATTING

Met complete mesocolische excisie (CME) wordt de primaire tumor gereseceerd met een intacte envelop van het mesocolon, waarin zich het gehele regionale drainagegebied met mogelijke lymfekliermetastasen bevindt. Dit wordt bereikt door een nauwkeurige dissectie tussen de mesocolische en de retroperitoneale fascie. De CME-procedure vereist ook een centrale vasculaire ligatie (CVL) bij de oorsprong van de arteriën om de centrale lymfeklieren te verwijderen en een maximale oogst van regionale lymfeklieren te waarborgen. Vanwege het vóórkomen van skip-metastasering in D3-lymfeklierstations bestaat er een kans op ‘understaging’ met conventionele chirurgie. In dit overzichtsartikel zijn 19 retro- en prospectieve onderzoeken geïncludeerd, waarvan er 10 CME met conventionele chirurgie hebben vergeleken. Er werden geen verschillen in mortaliteit, morbiditeit en functionele klachten geobserveerd tussen CME en conventionele chirurgie. Met CME werd een verbetering gevonden van 9–17% in de vijfjaars- totale overleving en 8–12% in de vijfjaars- ziektevrije overleving. CME met CVL lijkt dus geassocieerd met verbeterde oncologische uitkomsten op lange termijn en is qua morbiditeit en mortaliteit vergelijkbaar met conventionele chirurgie. Door het ontbreken van sterk bewijs zijn echter ‘randomized controlled trials’ noodzakelijk om te bewijzen dat CME werkelijk tot betere langetermijnresultaten leidt.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2019;16:176–85)