overzichtsartikelen

BRCAness: een achilleshiel bij mamma- en ovariumcarcinomen?

(NED TIJDSCHR ONCOL 2012;9:57–8)

BRCAness bij mammacarcinoom: consequenties voor therapiekeuze

Samenvatting

Kiembaanmutaties in het BRCA1- of BRCA2-gen verhogen het risico op borst- en ovariumtumoren dramatisch. Op moleculair niveau kenmerken deze tumoren zich door een defect in homologe recombinatie, een reparatiemechanisme dat normaal gesproken DNA-dubbelstrengsbreuken zonder fouten repareert. Dit defect veroorzaakt genomische instabiliteit waarvan wordt gedacht dat het een drijvende kracht achter tumorgenese is. Tegelijkertijd zou dit defect tumoren gevoeliger maken voor dubbelstrengsbreuk-inducerende chemotherapie. Sommige sporadische tumoren hebben eenzelfde gevoeligheid voor dubbelstrengsbreuk-inducerende therapie, wat ‘BRCAness’ wordt genoemd. Op dit moment worden deze tumoren in de kliniek niet herkend, ondanks een geschatte prevalentie van meer dan 20% van de borsttumoren. Identificatie van predictieve markers voor BRCAness is belangrijk om deze tumoren te behandelen met de juiste therapie, zoals platinumverbindingen, bifunctioneel alkylerende middelen en poly(ADP)ribosepolymerase-1-remmers. In dit overzichtsartikel bespreken we de tot nu toe klinisch onderzochte markers. Voornamelijk ‘array comparative genomic hybridization’-profielen, afgeleid van BRCA1 en BRCA2-gemuteerde borstkankers, zijn in een studieopzet voor het vinden van predictieve markers onderzocht en lijken een veelbelovende marker voor BRCAness.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2012;9:59–68)

Medische beslissingen rond het levenseinde bij patiënten met kanker

Samenvatting

In de oncologie worden artsen geconfronteerd met medische beslissingen rond het levenseinde, zoals het stoppen met levensverlengende behandelingen en het toepassen van euthanasie. Dit zijn gecompliceerde beslissingen waarbij ervaren kwaliteit van leven van de patiënt centraal staat. De afgelopen jaren is er in de medische literatuur toenemende aandacht voor de rol van de arts bij de besluitvorming rond het levenseinde.

In dit artikel wordt een overzicht gegeven van verkregen inzichten die voor de oncologische praktijk relevant zijn. De prevalentie van de verschillende beslissingen rond het levenseinde bij patiënten met kanker in Nederland wordt vergeleken, evenals de omstandigheden waarin deze plaatsvinden. Onderzoek naar patiëntparticipatie in de besluitvorming toont aan dat de mate van participatie vaak niet overeenkomt met de door de patiënt gewenste mate van participatie. Daarnaast moeten beslissingen rond het levenseinde vaak worden genomen als de patiënt zelf niet meer kan aangeven wat hij of zij wil. Daarom is ‘advance care planning’ belangrijk, waarbij de patiënt door vroegtijdig gesprekken te voeren met de arts en met naasten van te voren aangeeft welke zorg hij of zij rond het levenseinde wenst.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2012;9:69–76)

Goede zorg voor kinderen met een bottumor

(NED TIJDSCHR ONCOL 2012;9:3–4)

Beentumoren op de kinderleeftijd

Samenvatting

Beentumoren op de kinderleeftijd hebben een zeer lage incidentie. Op basis van gegevens van de stichting PALGA konden landelijke incidentiegegevens worden vastgesteld. De incidentie voor de gehele groep beentumoren bij kinderen, waar een biopsie noodzakelijk werd geacht, is 79,3 per 1.000.000 kinderen in de leeftijd tot 19 jaar. De incidentie van de verschillende typen tumoren en hun lokalisatie verschilt sterk per leeftijd. Na revisie blijkt de initiële diagnose bij slechts 60% correct te zijn. Bij 8% van de gereviseerde gevallen is er een verwisseling van maligniteit naar benigniteit of andersom. In geval van een beentumor bij kinderen lijkt centrale beoordeling aangewezen.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2012;9:5–10)

VOORWOORD

Beste lezer,

Op 8 oktober vierden we met een lustrumsymposium het 10-jarig bestaan van SONCOS. Hier stonden we stil bij wat er in die periode bereikt is, maar keken we ook nadrukkelijk naar de toekomst en de uitdagingen die zich hebben aangediend.

Met de oprichting van SONCOS op 31 augustus 2009 werd bereikt dat de beroepsgroep regie hield bij het stellen van multidisciplinaire normen voor oncologische behandelingen in een tijd dat externe partijen de agenda wilden bepalen. Aanvankelijk betroffen de normen vooral minimumaantallen chirurgische ingrepen die jaarlijks in een instelling zouden moeten plaatsvinden. Dit leidde al snel tot centralisatie en een heroriëntatie door een aantal ziekenhuizen van het beleid om al of niet specifieke behandelingen te continueren. In de daaropvolgende versies van het normeringsrapport werd naast kwantitatieve normering, steeds meer nadruk gelegd op kwaliteitsnormen op het gebied van zorgorganisatie, faciliteiten en multidisciplinaire samenwerking. Momenteel wordt de 8^e editie van het normeringsrapport voorbereid, waaraan inmiddels 29 partijen hebben meegewerkt.

Er wordt veel waarde gehecht aan het normeringsrapport. Zorgverzekeraars gebruiken de normen bij hun inkoopbeleid en via het Transparantieportaal kunnen ziekenhuizen informatie delen met externe partijen, zoals patiënten en netwerkpartners. Ook bij beroepsvisitaties wordt getoetst aan de hand van de normen. SONCOS bekijkt ieder jaar of bij de uitvraag normen kunnen vervallen om de registratie-administratie zoveel mogelijk te beperken. Daarnaast heeft het bestuur de leden voorgelegd of SONCOS zelf ook de jaarlijkse rapportages kan gebruiken als spiegelinformatie en op die manier een actievere rol kan spelen bij het signaleren en oplossen van knelpunten bij instellingen. Hier is duidelijk draagvlak voor en vanaf volgend jaar zal SONCOS deze taak oppakken. Een andere uitdaging waar SONCOS een regisserende rol in heeft genomen, betreft de oncologische richtlijnen. Hier is sprake van een onacceptabele achterstand; veel richtlijnen zijn verouderd en er is geen uniform systeem van onderhoud. Recent heeft SONCOS een ‘invitational conference’ georganiseerd over modulair en toekomstbestendig onderhoud van oncologische richtlijnen. Het is de ambitie van SONCOS om binnen 4 tot 5 jaar de richtlijnen op orde te hebben. Hiervoor is samenwerking met o.a. richtlijncommissies, IKNL en de Federatie Medisch Specialisten (FMS) onontbeerlijk. Met een startsubsidie van VWS kunnen we hiermee snel een begin maken. In de loop der jaren is de noodzaak tot professionalisering van SONCOS steeds duidelijker geworden. De veelheid aan taken en verantwoordelijkheden kan niet meer makkelijk met het dagelijks werk worden gecombineerd en vraagt om beleidsondersteuning. De samenwerking die SONCOS recent is aangegaan met de FMS voorziet in deze behoefte. SONCOS is het eerste dwarsverband binnen de FMS dat zich bezighoudt met een specifiek thema, de oncologie. Als Platform Oncologie van de FMS is SONCOS het aanspreekpunt geworden voor oncologische onderwerpen namens de FMS, en kan SONCOS met een krachtige en eenduidige stem de leden vertegenwoordigen.

Samen met de leden wil het bestuur ook een ander besturingsmodel uitwerken, waarbij de aangesloten wetenschappelijke verenigingen meer invloed op het beleid krijgen. We denken hierbij aan een “Veiligheidsraadmodel” met een roulerend bestuurslidmaatschap.

Kortom, genoeg uitdagingen die we graag samen met u willen aangaan.

Marcel Verheij,

voorzitter Platform Oncologie SONCOS van de Federatie Medisch Specialisten

“Chirurgie is niet altijd de beste aanpak bij slokdarmkanker”

Voor een oncologisch chirurg is de slokdarm een grote uitdaging. De vraag rijst meer en meer of chirurgie wel de beste behandelwijze is bij bepaalde vormen van slokdarmkanker. Momenteel vindt er in een twaalftal ziekenhuizen een studie plaats waarbij onderzocht wordt of na chemoradiatie chirurgisch ingrijpen de voorkeur verdient boven actieve surveillance. Tijdens het symposium ter gelegenheid van 10 jaar SONCOS legde oncologisch chirurg prof. dr. Jan van Lanschot (Erasmus MC) uit waar het dilemma zit.

“Fysiologisch is de slokdarm een betrekkelijk oninteressant orgaan, er vindt geen spijsvertering plaats maar alleen transport”, begon Van Lanschot zijn betoog. “Maar voor chirurgen is de slokdarm een grote uitdaging. Hij ligt pal achter de trachea in het bovenste deel van de thorax, en pal tegen de aorta in het lagere deel van de thorax, en het is nogal een klus om zo’n slokdarm radicaal te verwijderen zonder de trachea en/of aorta te beschadigen.”

“Misschien hoef je in sommige gevallen niet te opereren”

Van Lanschot schetste hoe in de laatste jaren de uitkomst voor patiënten met slokdarmkanker substantieel is verbeterd. De vijfjaarsoverleving is gestegen van minder dan 10% naar 35%, puur dankzij betere selectie, betere chirurgie en betere perioperatieve zorg. “Toch overlijdt nog steeds 65% van de patiënten aan recidiverende ziekte, wanneer alleen een operatieve resectie wordt uitgevoerd.”

Daarom is er in Nederland een gerandomiseerde studie gedaan in 7 ziekenhuizen, waarbij neoadjuvante chemoradiatie werd ingezet. Patiënten met een potentieel curabel adenocarcinoom of plaveiselcelcarcinoom werden in twee groepen ingedeeld. In de ene groep kregen patiënten alleen een operatie. In de andere werd voorafgaand aan de operatie chemotherapie en radiatie toegediend. De studie, die 366 patiënten omvatte, kende een bemoedigend resultaat: in de multimodale behandelingsarm steeg de vijfjaarsoverleving van 35% naar bijna 50%.

Van Lanschot ging vervolgens in op de risico’s van een slokdarmoperatie. “Zo’n operatie is risicovol en kan effect hebben op de kwaliteit van leven. Misschien hoef je in sommige gevallen niet te opereren.

Maar hoe identificeer je de juiste patiënten die de beste respons op de behandeling vertonen? Mogelijk is actieve surveillance, zoals bekend uit de wereld van het prostaatcarcinoom en het rectumcarcinoom, ook een optie voor het oesophaguscarcinoom. Dat houdt in dat we een patiënt wel behandelen met chemoradiatie, maar dat we vervolgens een klinische responsevaluatie toepassen door middel van regelmatige endoscopieën. Als dan toch tumorresidu wordt aangetoond kun je alsnog opereren mits er op dat moment geen afstandsmetastasen zijn.”

“Actieve surveillance kan zorgen voor een betere kwaliteit van leven”

Een potentieel voordeel van actieve surveillance is dat het waarschijnlijk voor een betere kwaliteit van leven bij de patiënt zorgt, en wellicht ook voor lagere kosten. “Het risico is wel dat die patiënten, als ze eenmaal toch geopereerd moeten worden, misschien meer complicaties vertonen.” Het is dus van groot belang om zo betrouwbaar mogelijk vast te stellen wat de chemoradiatie voor effect heeft gehad en of er sprake is van een complete remissie, alvorens te besluiten wel of niet te opereren.

Vervolgens is een nieuwe studie gestart (de preSANO-studie) waarbij alle patiënten chemoradiatie kregen en vervolgens een responsevaluatie werd uitgevoerd. Daarna werd iedereen geopereerd. Op die manier kon aangetoond worden in hoeverre de feitelijke respons op de chemoradiatie in het operatiepreparaat afweek van wat verwacht werd. De patiënten werden onderzocht door middel van endoscopie met meerdere biopten en herhaalde PET-CT-scans. Daarbij werd de biopsie volgens de ‘bite-on-bite’ techniek gedaan, waarbij twee keer op dezelfde plek een biopt werd genomen en dus dieper in de slokdarmwand werd ‘gehapt’.

Minstens zo belangrijk was de mening van de patiënten, legt Van Lanschot uit. “We vroegen de patiënten: hoeveel daling in vijfjaarsoverleving zou u ervoor over hebben om niet geopereerd te hoeven worden. Wij gingen uit van maar 2 of 3%, maar tot onze verbazing was 60% bereid om 15% vijfjaarsoverleving in te leveren.

Inmiddels zijn wij gestart met een studie in 12 ziekenhuizen, waar alle patiënten eerst chemoradiatie krijgen; vervolgens wordt na 6 en na 12 weken de respons gemeten door middel van endoscopie, biopsie en scans. En daarna wordt gerandomiseerd gekozen of patiënten geopereerd worden, of door middel van actieve surveillance gevolgd worden. Wat zo bijzonder is, is dat het allemaal chirurgen betreft die bereid zijn de waarde van hun eigen operatie ter discussie te stellen. Dat is iets dat je bij studies in het buitenland zelden aan zult treffen. Verder zie je vaak dat studies die bestaan uit een operatieve en een niet-operatieve arm mislukken, omdat het moeilijk is om patiënten geïncludeerd te krijgen. Vanwege een slimme studie-opzet verloopt de inclusie van patiënten in deze SANO-studie heel voorspoedig. Dankzij samenwerking in een netwerk als SONCOS kan een onderzoek als dit van de grond komen.”