overzichtsartikelen

Adjuvante chemotherapie voor mammacarcinoom in een perifeer ziekenhuis: een kwaliteitsonderzoek

Samenvatting

Doel: De kwaliteit van adjuvante chemo- en immuuntherapie bij mammacarcinomen in het St. Antonius Ziekenhuis is getoetst aan de hand van de richtlijn ‘Mammacarcinoom’ opgesteld door het IKNL en de NABON-nota uit 2008. Hierbij is gekeken naar wachttijden, relatieve dosisintensiteit, uitstel van kuren, dosisreductie en toxiciteit.

Methoden: Alle patiënten van de 3 coauteurs die tussen 2008 en 2010 zijn gestart met adjuvante chemotherapie wegens mammacarcinoom zijn geïncludeerd. Gegevens zijn retrospectief verkregen uit medische dossiers.

Resultaten: Er zijn 188 patiënten geïncludeerd. De wachttijden tussen operatie of voltooien van radiotherapie en start van adjuvante chemotherapie bleken niet te voldoen aan de normen: 16% van de patiënten startte binnen 4 weken na de operatie met chemotherapie en 74% binnen 3 weken na radiotherapie. De gemiddelde relatieve dosisintensiteit (RDI) was 96% voor het FE₁₀₀C-protocol, 98% voor FE₁₀₀C-D, 100% voor FE₉₀C, 98% voor TAC en 94% voor AC-TH. De minimale RDI van 85% werd niet behaald bij 5 patiënten in het FE₁₀₀C-D-protocol, 1 patiënte in het TAC-protocol en 14 patiënten in het AC-THprotocol. Binnen het AC-TH-protocol was neuropathie vaak de reden van uitstel. De totale incidentie van neutropene koorts was 11% (n=21), de incidentie binnen het FE₁₀₀C-D-protocol was 14%.

Conclusie: Verkorting van de wachttijd tussen operatie of radiotherapie en start van chemotherapie is noodzakelijk. Daarvoor zijn logistieke verbeteringen reeds doorgevoerd. Ten aanzien van de RDI wordt aan de norm voldaan. De incidentie van neutropene koorts komt overeen met de risico-inschatting volgens de EORTC en vormt geen indicatie voor primaire profylaxe met G-CSF.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2014;11:141–48)

Behandeling van lokaal recidief rectumcarcinoom na radio(chemo)-therapie en chirurgische resectie voor de primaire tumor: een overzicht

Samenvatting

Inleiding: De huidige behandeling van rectumcarcinoom bestaat uit totale mesorectale excisie (TME) veelal met neoadjuvante radio(chemo)therapie. Desondanks ontwikkelt 5–10% van de patiënten een lokaal recidief. De behandeling van dit recidief is een uitdaging, vooral indien het operatieterrein al eerder is bestraald. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de behandelingsmogelijkheden en uitkomsten voor recidief rectumcarcinoom na eerdere chirurgische resectie en radio(chemo)therapie.

Methoden: Een systematische review van alle Engelstalige studies, uitgevoerd voor 1 oktober 2013. Hierbij is gebruikgemaakt van PubMed, OVID Medline en Embase, waarbij gegevens over alle behandelingsmogelijkheden van primair en lokaal recidief rectumcarcinoom werden verzameld. De primaire uitkomstmaten waren totale overleving, ziektevrije overleving, lokale ziektevrije overleving en overleving zonder metastasen op afstand. Secundaire uitkomstmaten waren perioperatieve morbiditeit en mortaliteit en prognostische factoren voor de behandelingsuitkomst.

Resultaten: In totaal werden 551 studies beoordeeld, waarvan 9 studies aan de eerder gestelde criteria voor dit onderzoek voldeden. Er werden 414 patiënten met lokaal recidief rectumcarcinoom beschreven die (chemo)-radiotherapie hadden ondergaan voor de primaire tumor. Met uitzondering van 1 studie werd in alle studies reïrradiatie toegepast. De toegepaste chirurgische technieken varieerden sterk tussen de studies. De toxiciteit na radiotherapie en perioperatieve morbiditeit en mortaliteit waren over het algemeen beperkt en reïrradiatie gevolgd door chirurgische resectie van het recidief bleek veilig. Overlevingsuitkomsten werden gerapporteerd na verschillende tijdsintervallen en konden om deze reden niet uniform worden geïnterpreteerd. Er werden betere uitkomsten gezien bij patiënten die een curatieve behandeling of chirurgische resectie ondergingen en vooral bij patiënten bij wie een R0-resectie werd bereikt. Reïrradiatie lijkt een gunstig effect te hebben op het aantal radicale resecties en daardoor op de lokale controle en totale overleving.

Conclusie: Bij patiënten met recidief rectumcarcinoom die voor de primaire tumor (chemo)radiotherapie hebben ondergaan, is de behandeling gericht op een radicale resectie. Reïrradiatie blijkt veilig en kan worden ingezet als aanvullende behandeling met het oog op het bereiken van tumorvrije resectievlakken. Verder onderzoek moet zich richten op de timing en dosering van reïrradiatie en de rol die gelijktijdige chemotherapie hierbij zou kunnen spelen.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2014;11:82–91)

De toxiciteit en behaalde dosisintensiteit van adjuvante behandeling met capecitabine en oxaliplatine bij coloncarcinoom in stadium III en hoogrisicostadium II

samenvatting

Doel: Sinds 2005 worden het hoogrisicostadium II- en het stadium III-coloncarcinoom adjuvant behandeld met chemotherapie bestaande uit capecitabine en oxaliplatine. Dit retrospectieve onderzoek werd opgezet om de toxiciteit van deze adjuvante behandeling te evalueren.

Methode: Alle patiënten uit het St. Antonius Ziekenhuis die tussen 2006 en 2011 een radicale resectie van een hoogrisicostadium II- en stadium III-coloncarcinoom ondergingen en aanvullend werden behandeld met capecitabine en oxaliplatine werden geïncludeerd. Het staken van het therapeutisch traject, een dosisreductie, uitstel van een kuur, alsmede de incidentie van bijwerkingen werden retrospectief geanalyseerd om het effect van de toxiciteit op het standaard adjuvante traject in kaart te brengen.

Resultaten: In totaal werden 70 patiënten geïncludeerd. Oxaliplatine: 49 patiënten (70%) braken de chemokuren vroegtijdig af, met neuropathie als meest frequente oorzaak (49%). In totaal ondervond 91,6% van de studiepopulatie klachten van perifere neuropathie. De mediane dosisintensiteit bedroeg 69,8%. Capecitabine: 13 patiënten (18,6%) voltooiden het therapeutische traject niet, met diarree (38,5%) en algehele malaise (38,5%) als meest frequente oorzaken. De mediane dosisintensiteit bedroeg 93%.

Conclusie: In de praktijk blijkt de toxiciteit van met name oxaliplatine een fors belemmerend effect te hebben op het voltooien van de volledige behandeling met adjuvante chemotherapie.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2014;11:92–9)

Behandeling van doorbraakpijn bij patiënten met kanker

Samenvatting

Doorbraakpijn kan worden gedefinieerd als ‘een voorbijgaande toename van pijn, die spontaan optreedt of optreedt als gevolg van een specifieke, voorspelbare of onvoorspelbare factor, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn’. Doorbraakpijn komt bij ruim de helft van de patiënten met kanker voor en heeft een grote impact op hun functioneren en kwaliteit van leven. Adequate behandeling ervan is van groot belang. Van oudsher wordt doorbraakpijn behandeld met oraal toegediende ‘immediate release’ (IR) opioïden (vooral morfine en oxycodon). Tegenwoordig zijn snelwerkende fentanylpreparaten beschikbaar voor oromucosale, sublinguale, buccale of intranasale toediening. Alle preparaten zijn effectiever dan placebo bij de behandeling van doorbraakpijn. Direct en indirect vergelijkend onderzoek suggereert dat de snelwerkende fentanylpreparaten sneller werken dan IR-morfine. Er is onvoldoende grond om een voorkeur uit te spreken voor een specifiek preparaat. De kosten van deze preparaten (ongeveer 6-7 euro per toediening) zijn een groot probleem. Er is behoefte aan een landelijk standpunt over de plaats van snelwerkende fentanylpreparaten bij de behandeling van doorbraakpijn bij patiënten met kanker.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2014;11:46–50)

Radiotherapie bij oligometastasen

Samenvatting

De radicale behandeling van beperkt volume ‘oligogemetastaseerde’ kanker door middel van hoge dosis radiotherapie kan leiden tot een grote kans op lokale controle. Niet-gerandomiseerde studies suggereren dat deze behandeling bij een deel van de patiënten ook is geassocieerd met een langdurige overleving. In afwachting van de resultaten van de spaarzame gerandomiseerde studies op dit gebied, stellen wij een pragmatische aanpak bij deze patiëntengroep voor. Deze is gebaseerd op multidisciplinaire evaluatie en discussie met de patiënt over het beperkte bewijs en eventuele alternatieve opties, de mogelijke winst, de onzekerheid over het effect op de levensverwachting en de mogelijke bijwerkingen van de behandeling.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2014;11:51–8)

Tumormetabolisme en het Warburg-effect: translatie naar de klinische praktijk

Samenvatting

Ongecontroleerde proliferatie is een van de biologische kenmerken van kanker. Om te kunnen delen moet een tumorcel zijn biomassa inclusief DNA vermenigvuldigen, waarvoor naast energie (adenosinetrifosfaat; ATP) ook lipiden, aminozuren, nucleotiden, glutathion en NADPH nodig zijn. Om deze moleculen te kunnen produceren, tonen tumorcellen een veranderd metabolisme, zogenoemde aerobe glycolyse (het Warburg-effect), ten opzichte van normale cellen, die glucose metaboliseren via de oxidatieve fosforylering. Aerobe glycolyse is een inefficiënte manier om ATP te produceren, maar speelt een belangrijke rol bij de biosynthese van bovengenoemde macromoleculen. Ter compensatie van deze inefficiënte ATP-productie moeten tumoren meer glucose consumeren, wat ten grondslag ligt aan de diagnostische waarde van ¹⁸FDG-PET. Daarnaast is het glutaminemetabolisme in tumorcellen van belang voor bio-energetische en anabole doeleinden. Verschillende signaleringsroutes, oncogenen en tumorsuppressoren die betrokken zijn bij proliferatie reguleren ook dit veranderde tumormetabolisme.

In veel solide tumoren is een sterk glycolytisch metabolisme geassocieerd met een slechtere prognose. Remming van het tumormetabolisme lijkt dan ook een aantrekkelijke strategie om kankercellen aan te pakken. Verschillende remmers van de aansturende signaleringsroutes of van metabole transporters en enzymen zijn momenteel in klinisch onderzoek, waaronder de AMPK-agonist en het antidiabeticum metformine. Deze studies zullen het succes en de plaats van deze behandelingen in de kliniek moeten uitwijzen. De mTOR-remmer everolimus heeft reeds de klinische praktijk bereikt bij de behandeling van het verder gevorderde niercel- en mammacarcinoom.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2014;11:3–11)

De ontwikkeling en mogelijkheden van beeldgeleide radiotherapie

Samenvatting

Radiotherapie vormt naast chirurgie en chemotherapie 1 van de 3 pijlers voor de behandeling van kankerpatiënten. De totale stralingsdosis wordt doorgaans in kleine dagelijkse hoeveelheden gegeven (gefractioneerde bestraling). Om ervoor te zorgen dat de straling op de juiste plek terechtkomt, wordt de patiënt voorafgaand aan iedere bestraling zo nauwkeurig mogelijk gepositioneerd op de behandeltafel. Tot ongeveer 25 jaar geleden waren de hulpmiddelen voor het dagelijks nauwkeurig positioneren van de patiënt zeer beperkt. Om te compenseren voor positioneringsonzekerheden, zoals bewegende anatomie (ademhaling, orgaanvulling) en dagelijkse instelvariaties, worden zogenoemde veiligheidsmarges rondom de tumor gebruikt. Dit verzekert een voldoende hoge tumordosis, maar zo wordt wel meer gezond weefsel bestraald. Met de komst van beeldgeleide radiotherapie is de nauwkeurigheid van de radiotherapie verbeterd. Beeldgeleide radiotherapie maakt het mogelijk om de patiënt vlak voor of tijdens de bestraling af te beelden en vervolgens de positionering van de patiënt of de bestralingsconfiguratie hierop aan te passen. Het belangrijkste klinische voordeel dat door de nauwkeurigere bestraling kan worden bereikt, is een afname in de toxiciteit van de omliggende organen/weefsels, met tevens daardoor de mogelijkheid tot een hogere dosis.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2014;11:13–9)