In Nederland heerst momenteel een schrijnend gebrek aan toegang tot levensreddende medicatie voor borstkankerpatiënten, wat een ernstig gezondheidsrisico vormt voor duizenden mensen. Borstkankervereniging Nederland (BVN) heeft de alarmbel geluid middels een open brief. Op dit moment hebben 2600 Nederlandse borstkankerpatiënten geen toegang tot zeker vijf door de Europese Medicijnautotiteit (EMA) goedgekeurde medicijnen waarvan de werkzaamheid wetenschappelijk is bewezen en die elders in Europa wel beschikbaar zijn voor patiënten.
| Merknaam | Stofnaam | Fabrikant | Aantal patiënten | In Europa |
| Verzenios | abemaciclib | Eli Lilly | genezing: 860, palliatief: 250-400 | genezing: 19 landen, palliatief: 20 landen |
| Lynparza | olaparib | AstraZeneca | genezing: 113-178, palliatief: nvt | genezing: 9 landen (wordt mogelijk 11) |
| Keytruda | pembrolizumab | MSD | genezing: 900-1753, palliatief: nvt | genezing: 13 landen (wordt mogelijk 17) |
| Trodelvy | sacituzumab govitecan | Gilead | genezing: nvt, palliatief: 250-400 | palliatief: 20 landen |
| Enhertu | trastuzumab deruxtecan | Daiichi Sankyo en AstraZeneca | genezing: nvt, palliatief: 100-300 | palliatief: 18 landen |
Dit aantal zal volgens BVN naar verwachting toenemen, omdat er meer medicijnen niet in het Nederlandse verzekerde pakket zullen komen. Bij het congres van IKNL over dure geneesmiddelen op 3 oktober werd de urgentie van het probleem gemist. Dit heeft nu grote gevolgen voor ongeveer 2600 Nederlandse patiënten per jaar.
Volgens BVN heeft de schaarste van deze medicijnen in Nederland verwoestende gevolgen voor de getroffen patiënten. Het betekent niet alleen een beperkte kans op genezing, maar ook een lagere kans op een mogelijk verlengd leven. BVN benadrukt dat deze situatie onaanvaardbaar is en roept dringend op tot actie om deze schrijnende ongelijkheid in de zorg te beëindigen.
De oorzaken van dit medicijntekort zijn divers, variërend van de hoge kosten van medicatie tot ingewikkelde procedures in het toelatingsproces. Farmaceutische bedrijven onderhandelen met afzonderlijke landen over prijzen, wat leidt tot variabele kosten voor dezelfde medicijnen in verschillende Europese landen. In Nederland kennen we de ‘sluisprocedure’ voor dure nieuwe medicijnen. Bovendien worden patiënten in Nederland geconfronteerd met bureaucratische vertragingen in het toelatingsproces, waarbij sommige medicijnen of pas na lang wachten, of soms zelfs helemaal niet beschikbaar zijn voor patiënten.
Voordat een medicijn in het zorgverzekeringspakket opgenomen kan worden in ons land is er eerst geëvalueerd en onderhandeld door een groot aantal partijen: fabrikanten, EMA, overheid (Ministerie VWS en Zorginstituut Nederland), verzekeraars (verenigd in het CIEbag) en artsen (verenigd in de CIEBOM), die het lang niet altijd met elkaar eens zijn omdat ze andere beoordelingscriteria hanteren. Dure middelen worden door de overheid in een zogenoemde sluis geplaatst. Tijdens de sluisperiode onderhandelen de fabrikant en het ministerie van VWS over de prijs, nadat het Zorginstituut een rapport met een advies over het middel heeft opgesteld. Deze onderhandeling gebeurt onder strikte geheimhouding en neemt doorgaans vele maanden, soms zelfs meer dan een jaar in beslag. Soms komen de fabrikant en de overheid er niet uit. In mei 2023 heeft de minister (voor het eerst sinds acht jaar) aangegeven er niet uit te zijn gekomen met de fabrikant. Het middel Trodelvy is daardoor niet opgenomen in het verzekerde pakket en dus niet hier beschikbaar. Het middel voldoet aan alle criteria en is wel verkrijgbaar in 19 andere Europese landen.
Terwijl de sluisonderhandelingen plaatsvinden kunnen de medicijnen toch aan patiënten toegediend worden in het kader van ‘compassionate use’. In dat kader kunnen medicijnen gedurende de periode dat het middel in de sluis zit, toch gratis beschikbaar gesteld worden aan een bepaald aantal patiënten. Maar bij vier van de vijf genoemde medicijnen zijn de compassionate use programs inmiddels gestopt. De patiënt is daar volgens BVN de dupe van en krijgt het middel veel later (of helemaal niet).
Ook de effectiviteit van de middelen speelt een rol. Oncologen hebben verscherpte criteria (de zogenoemde PASKWIL criteria) vastgesteld in mei 2023 waarin vastgesteld wordt hoe effectief een geneesmiddel moet zijn om toegepast te mogen worden. BVN verwerpt die nieuwe criteria, in de eerste plaats omdat ze afwijken van de Europese richtlijnen. Met de nieuwe criteria moet het middel meer gezondheidswinst laten zien, bijvoorbeeld een langere levensduur of een langere ziektevrije periode. Het medicijn wordt beoordeeld op de gemiddelde werking. Een individuele patiënt is echter nooit een gemiddelde patiënt, stelt BVN. Maar omdat een middel niet beschikbaar is, krijgt niemand de kans om het zelfs maar te proberen (en te stoppen als het niet werkt). Dit resulteert in gemiste behandelingskansen voor patiënten.
BVN verwerpt de nieuwe PASKWIL criteria ook omdat ze het onderzoeksklimaat in Nederland kunnen verlammen. Minder onderzoek in Nederland kan als gevolg hebben dat patiënten minder kans hebben om in een vroeg stadium nieuwe medicatie via zo’n studie te krijgen. Op dit moment gaan meerdere studies niet van start door de nieuwe PASKWIL criteria. De expertise en ervaringen in ziekenhuizen en bij artsen zal verminderen door de beperktere mogelijkheden. Vertrek van artsen naar het buitenland in verband met minder onderzoeksmogelijkheden is niet uitgesloten, vreest BVN.
Nog een factor waarom kankermedicijnen lang niet altijd bij de patiënten terechtkomen is het voorschrijfgedrag van oncologen dat niet altijd uniform en consistent. is De inschatting is dat dit komt vanwege ervaring, expertise en mogelijk ook door het inkoopbeleid van het ziekenhuis (af te leiden uit apotheekcijfers). Er zijn artsen die niet in een middel geloven voor een bepaalde patiënt, of geen valse hoop willen geven en mogelijk daarom soms niet alle opties bespreken. Ook lijken sommige oncologen niet altijd voldoende op de hoogte van de tijdelijke beschikbaarheid via een compassionate use programma of van een mogelijkheid om een middel toch voor te schrijven en via het ziekenhuis te betalen. Daarbij nemen oncologen soms te makkelijk de regie over in het gezondheidsverhaal van de patiënt, door zelf al te concluderen dat toediening van een bepaald middel niet zinvol is, en de optie niet met de patiënt aan te kaarten. BVN stelt dat het aan deze patiënten zelf is om de keuze te maken, en die wordt ze nu ontnomen. BVN pleit voor de volledige voorlichting en dat het gesprek over beide elementen van de palliatieve zorg gaat: levensverlenging en levenskwaliteit. Dus ook informatie over nieuwe medicatie met mogelijke zware bijwerkingen (inclusief eventuele behandelingen voor de bijwerkingen) of over deelname aan een studie moet aan de patiënt verstrekt worden.
Een ander gevolg van de slechtere beschikbaarheid van oncolytica is dat mensen mogelijk gaan ‘shoppen in het buitenland’. Buitenlandse artsen (met name Belgische) krijgen momenteel bijna wekelijks Nederlandse borstkankerpatiënten op hun spreekuur. Deze patiënten kunnen de aldaar wél beschikbare medicatie op eigen kosten aanschaffen. Het gaat daarbij vaak om enorme bedragen, en soms wordt het benodigde geld via crowdfundingsacties verworven. Maar lang niet alle patienten zijn financieel in staat om hun medicijn in België te verkrijgen. BVN begrijpt de patiënten die financieel in de gelegenheid zijn om deze kosten te dragen goed, maar hierdoor wordt wel de gezondheidskloof vergroot, en dat ziet BVN als een ongewenste ontwikkeling: iedereen moet gelijke kansen op goede zorg hebben.
BVN draagt ook een reeks oplossingen aan. Het is op verschillende manieren onderzocht dat betere beschikbaarheid van medicatie voor kankerpatiënten uiteindelijk niet tot meer kosten hoeft te leiden. Zo is er onder andere bij patiënten met darmkanker en meerdere aandoeningen in één ziekenhuis op basis van samen beslissen het aantal medische ingrepen en bijbehorende medicatie met 25% gedaald. Patiënten snappen goed dat er grenzen zijn aan behandelingen en middelen, maar hebben baat bij eerlijke en volledige voorlichting. Op die manier kunnen ze hun eigen afwegingen maken. En dat betekent lang niet altijd dat ze elke medicatie tegen elke prijs (in de zin van bijwerkingen) willen.
Ook zou er een uniform Europees beleid moeten komen. Het kleine Nederland alleen kan de werkwijze van fabrikanten moeilijk beïnvloeden. Er is een kans dat Nederland zichzelf uit de markt prijst, zoals dit jaar met Trodelvy al gebeurde. Om een stevige gesprekspartner te zijn voor fabrikanten is Europese samenwerking noodzakelijk.
Er kunnen ook vraagtekens geplaatst worden bij de effectiviteit van de sluisprocedure. Het is de vraag of de financiële resultaten niet ook op een andere manier behaald kunnen worden, zonder dat patiënten zo lang hoeven te wachten of middelen helemaal niet krijgen. Nederland zou kunnen overstappen op een systeem van directe toelating na EMA goedkeuring onder voorwaarden dat daarbij een werkwijze volgens bijvoorbeeld het Orphan Drug Access Protocol (ODAP). In Duitsland gebeurt dat al, en daardoor hebben patienten bij onze Oosterburen maanden eerder toegang tot –soms levensreddende- geneesmiddelen. Binnen het ODAP systeem krijgen patiënten direct toegang en wordt er aangestuurd op ‘pay for performance’. Hierdoor kan ook de werking van het nieuwe middel in de dagelijkse praktijk verder worden onderzocht. Daarnaast zijn door vroege toelating studies naar doelmatigheid en de-escalatie studies makkelijker uit te voeren in Nederland. Deze studies (bijvoorbeeld via het Goed Gebruik Geneesmiddelen programma), kunnen financiële middelen opleveren die weer voor onderzoek beschikbaar kunnen komen.
Daarnaast pleit BVN ervoor dat verzekeraars, zorgverleners en ziekenhuizen werken volgens richtlijnen waarbij de patiënt centraal staat en er geen voordeel te halen valt uit het voorschrijven van een duurdere behandeling. Ook uitbreiding van het actieprogramma Future Affordable Sustainable Therapies (FAST) is wat BVN betreft aan te bevelen. Bij dit programma stimuleert de overheid een snellere ontwikkeling van medicatie tegen lagere kosten door meer betrokken te blijven bij het proces.
Bron
Naar boven
