dr. M. Slingerland

‘Real-world evidence’ bij implementatie van nieuwe geneesmiddelen in de kliniek

SAMENVATTING

Bij de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen zijn gerandomiseerde fase 3-studies de gouden standaard. Gerandomiseerde studies hebben echter een aantal belangrijke beperkingen. Zo zijn de patiënten in gerandomiseerde studies lang niet altijd representatief voor de populatie patiënten in de dagelijkse oncologische praktijk. In dit artikel worden de voor- en nadelen van ‘real-world’-data als alternatief voor gerandomiseerde studies besproken. Zo zijn observationele (‘real-world’-)cohorten vaak meer representatief voor de populatie en kunnen van grote groepen patiënten over een langere periode gegevens worden verzameld. Er zijn echter wel belangrijke vormen van ‘bias’ die een rol kunnen spelen bij observationeel onderzoek. Met name ‘confounding by indication’, waarbij de reden van de keuze voor de behandeling een verstorend effect heeft op de analyse, speelt een grote rol. Samenvattend kunnen ‘realworld’-cohorten dus een belangrijke aanvulling vormen op gerandomiseerde studies, met name in groepen patiënten die ondergerepresenteerd zijn in studies. Klinische studies blijven echter onmisbaar door de onoplosbare vormen van ‘bias’ in observationeel onderzoek en zouden daarom waar mogelijk minder stringente inclusiecriteria moeten toepassen en in ieder geval moeten proberen om de uiteindelijke doelgroep waarvoor een geneesmiddel is ontwikkeld in de studie te includeren.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2022;19:283–6)

Effectiviteit van eerstelijnsbehandeling als voorspellende factor voor tweedelijnsbehandeling bij gemetastaseerd maag- en slokdarmkanker

SAMENVATTING

Voorspellende factoren voor de effectiviteit van tweedelijns palliatieve systeemtherapie bij maag- en slokdarmkanker zijn op populatieniveau niet beschikbaar. Deze retrospectieve cohortstudie van 611 maag- en slokdarmkankerpatiënten onderzocht de voorspellende waarde van de effectiviteit van de eerstelijnsbehandeling voor de effectiviteit van de tweedelijnsbehandeling. Een significant langere overleving en tijd tot het falen van tweedelijnsbehandeling werd aangetoond bij patiënten bij wie de eerstelijnsbehandeling pas na meer dan negen maanden faalde. Patiënten met een relatief korte tijd tot falen van de eerste lijn hebben een kleinere kans om baat te hebben bij tweedelijnsbehandeling. Deze resultaten kunnen patiënten en artsen helpen bij het nemen van een beslissing over het inzetten van tweedelijnsbehandeling na falen van eerstelijnsbehandeling.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2021;18:270–8)

Diagnostiek en behandeling van immuun-‘checkpoint’-remmergeïnduceerde enterocolitis: handvatten voor de klinische praktijk

SAMENVATTING

‘Immune checkpoint inhibitor’ (ICI)-geïnduceerde enterocolitis is een van de meest voorkomende bijwerkingen van anti-‘cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4’ (CTLA-4) en anti-‘programmed death’(-ligand) (PD(L))1-therapie. Patiënten met ICI-geassocieerde enterocolitis presenteren zich met diarree, hetgeen gepaard kan gaan met fecale incontinentie, bloedbijmenging, buikpijn en soms koorts. Bij deze patiënten is sprake van een forse toename van het aantal cytotoxische T-cellen in de darmwand. De ‘Common Terminology Criteria for Adverse Events’ (CTCAE)-classificatie wordt gebruikt om de ernst van de enterocolitis te definiëren op basis van kli-nische symptomen. Er is echter geen duidelijke correlatie tussen de ernst van de klachten volgens de CTCAE-stadiëring en de ernst van de ontsteking bij endoscopie. Endoscopische kenmerken, zoalsulceraties, correleren in tegenstelling tot de CTCAE-classificatie wel met de respons op therapie. Het vervaardigen van een endoscopie voor het starten van systemische therapie wordt daarom aangeraden om een weloverwogen therapiekeuze te maken en het effect te kunnen evalueren. Een ICI-enterocolitis wordt in eerste instantie behandeld met corticosteroïden. Bij corticosteroïd-refractaire patiënten kan worden overgegaan tot behandeling met in-fliximab (tumornecrose-factor (TNF)-antagonist) en vervolgens vedolizumab (integrine-antagonist), wanneer onvoldoende respons wordt gezien. In het veld is discussie of vedolizumab een gelijkwaardig alternatief van infliximab is en dus ook direct na het falen op corticosteroïden kan worden gegeven. Bij debehandeling van deze patiënten is samenwerking tussen de internist-oncoloog en maag-darm-leverarts van toegevoegde waarde. Bij voorkeur worden patiënten die niet op infliximab reageren besproken in een multidisciplinair overleg alvorens wordt overgegaan tot escalerende therapieën.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2021;18:115-22)

Liposomaal iRInotecan, Carboplatine of oXaliplatine in de eerste lijn voor maag- en slokdarmkanker: gerandomiseerde fase 2-studie (LyRICX)

SAMENVATTING

Palliatieve chemotherapie verbetert de overleving en de kwaliteit van leven van patiënten met niet curatief te behandelen maag- en slokdarmkanker. Vaak wordt voor een fluoropyrimidine bevattende doublet-therapie gekozen, maar het is niet duidelijk welk doublet de voor keur zou moeten hebben. Deze gerandomiseerde, openlabel fase 2-studie vergelijkt doublet-therapieën bestaande uit capecitabine in combinatie met oxaliplatine, met capecitabine in combinatie met carboplatine en nanoliposomaal irinotecan in combinatie met fluorouracil. Primair eindpunt is gecombineerde progressievrije overleving en mate van neurotoxiciteit.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2020;17:281-3)

Praktijkvariatie in de eerstelijns- systemische behandeling bij het gemetastaseerd oesofagus- en maagcarcinoom

SAMENVATTING

Voor patiënten met een gemetastaseerd oesofagusof maagcarcinoom zijn geen curatieve behandelmogelijkheden. Palliatieve systemische therapie kan de overleving en kwaliteit van leven verbeteren. Tot op heden is er geen consensus over welke eerstelijns- systemische behandeling de voorkeur heeft. Bij retrospectief onderzoek naar het gebruik van palliatieve systemische therapie in een cohort van 2.204 Nederlandse patiënten blijkt er met 45 verschillende toegepaste schema’s een grote praktijkvariatie te zijn. Patiënten die werden behandeld met doubletchemotherapie hadden eenzelfde overleving, maar minder kans op toxiciteit vergeleken met patiënten die tripletchemotherapie kregen. Monotherapie was geassocieerd met een significant slechtere overleving en bovendien een slechts beperkte reductie in de kans op toxiciteit vergeleken met doubletchemotherapie. Gebaseerd op deze resultaten verdient doubletchemotherapie de voorkeur boven tripletchemotherapie met het oog op zowel gelijke overleving als verminderde toxiciteit.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2020;17:58–65)

Auto-immuunbijwerkingen bij de behandeling van gemetastaseerd melanoom: ‘case report’ van een patiënt met milde klachten, maar ernstige bijwerkingen

SAMENVATTING

De incidentie van gemetastaseerd huidmelanoom is de laatste jaren sterk toegenomen. Er zijn veel nieuwe (immuun)therapieën voor de behandeling van deze ziekte. Auto-immuunreacties treden hierbij relatief vaak op. In dit artikel wordt een patiënt beschreven met gemetastaseerd melanoom die werd behandeld met de combinatie van anti-PD1- en anti- CTLA4-immuuntherapie. Na twee kuren voelde de patiënt zich relatief goed en had hij weinig klachten, toch bleek hij bij routinecontrole een thyreoïditis en hepatitis te hebben. Negen weken na de start van de combinatietherapie was de ziekte progressief, waarop patiënt overstapte naar doelgerichte therapie met BRAF- en MEK-remmers. Twintig weken later was de ziekte opnieuw progressief, waarna de patiënt startte met een andere immuuntherapie, namelijk adoptieve T-celtherapie. De ziekte stabiliseerde en uiteindelijk trad zelfs een complete respons op. Hoewel de eerdere auto-immuunbijwerkingen onder controle bleven, ontwikkelde de patiënt binnen enkele weken een indrukwekkend vitiligobeeld. Aan de hand van deze casus wordt geïllustreerd dat een objectieve respons kan worden bereikt door middel van adoptieve T-celtherapie na progressie van ziekte op de standaardbehandelingen. Daarnaast is strenge monitoring van patiënten met gemetastaseerd melanoom die worden behandeld met doelgerichte therapie en immuuntherapie geïndiceerd.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2019;16:238–43)

Fase 1/2-onderzoek naar behandeling met tumorinfiltrerende lymfocyten in combinatie met nivolumab bij patiënten met uitbehandeld inoperabel melanoom

SAMENVATTING

De afgelopen jaren zijn veel nieuwe behandelingen op de markt gekomen voor patiënten met gemetastaseerd melanoom. Doelgerichte therapie met BRAF/MEK-remmers werkt door de sterke remming van het gemuteerde BRAF-eiwit, dat bij ongeveer de helft van de patiënten met gemetastaseerd melanoom gemuteerd is. Deze therapie is initieel erg effectief, maar doorgaans ontstaat binnen een jaar na start van de behandeling resistentie tegen deze middelen. Patiënten kunnen ook met immuuntherapie door middel van ‘checkpoint’-remmers worden behandeld, ongeacht hun mutatiestatus. De systemische behandeling met ‘checkpoint’-remmers bestaat uit antilichamen die T-lymfocytactivatie stimuleren door co-inhibitoire signalen te blokkeren. Ipilimumab is een antilichaam tegen CTLA-4 en werkt met name op de interactie tussen T-lymfocyten en antigenpresenterende cellen (zoals dendritische cellen). Nivolumab en pembrolizumab zijn twee monoklonale antilichamen tegen PD1 en grijpen met name aan op de interactie tussen T-lymfocyten en tumorcellen. Behandeling met deze therapieën kan leiden tot langdurige responsen van zelfs jaren. Ongeveer de helft van de patiënten blijkt op termijn progressief onder behandeling met immuuntherapie en doelgerichte therapie. Behandeling in onderzoeksverband is voor deze patiënten nog de enige mogelijkheid om klinische effecten te bereiken.

In het LUMC is onlangs uit een fase 1/2-onderzoek met tumorinfiltrerende lymfocyten (TIL) in combinatie met lage dosering interferon-alfa gebleken dat deze combinatie veilig kan worden gegeven. Uit de voorlopige resultaten blijkt dat bij patiënten die progressief waren op ‘checkpoint’-remmers en/of doelgerichte therapie stabilisatie van ziekte of zelfs een complete respons kan optreden met TIL-therapie. Door deze TIL-behandeling te combineren met anti- PD1 wordt beoogd zowel de klinische activiteit als de duur van de progressievrije overleving te verlengen bij uitbehandelde patiënten met niet-operabel stadium IIIc- of stadium IV-melanoom.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2019;16:244–7)