prof. dr. J.H.W. de Wilt

Behandeling van lokaal recidief rectumcarcinoom na radio(chemo)-therapie en chirurgische resectie voor de primaire tumor: een overzicht

Samenvatting

Inleiding: De huidige behandeling van rectumcarcinoom bestaat uit totale mesorectale excisie (TME) veelal met neoadjuvante radio(chemo)therapie. Desondanks ontwikkelt 5–10% van de patiënten een lokaal recidief. De behandeling van dit recidief is een uitdaging, vooral indien het operatieterrein al eerder is bestraald. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de behandelingsmogelijkheden en uitkomsten voor recidief rectumcarcinoom na eerdere chirurgische resectie en radio(chemo)therapie.

Methoden: Een systematische review van alle Engelstalige studies, uitgevoerd voor 1 oktober 2013. Hierbij is gebruikgemaakt van PubMed, OVID Medline en Embase, waarbij gegevens over alle behandelingsmogelijkheden van primair en lokaal recidief rectumcarcinoom werden verzameld. De primaire uitkomstmaten waren totale overleving, ziektevrije overleving, lokale ziektevrije overleving en overleving zonder metastasen op afstand. Secundaire uitkomstmaten waren perioperatieve morbiditeit en mortaliteit en prognostische factoren voor de behandelingsuitkomst.

Resultaten: In totaal werden 551 studies beoordeeld, waarvan 9 studies aan de eerder gestelde criteria voor dit onderzoek voldeden. Er werden 414 patiënten met lokaal recidief rectumcarcinoom beschreven die (chemo)-radiotherapie hadden ondergaan voor de primaire tumor. Met uitzondering van 1 studie werd in alle studies reïrradiatie toegepast. De toegepaste chirurgische technieken varieerden sterk tussen de studies. De toxiciteit na radiotherapie en perioperatieve morbiditeit en mortaliteit waren over het algemeen beperkt en reïrradiatie gevolgd door chirurgische resectie van het recidief bleek veilig. Overlevingsuitkomsten werden gerapporteerd na verschillende tijdsintervallen en konden om deze reden niet uniform worden geïnterpreteerd. Er werden betere uitkomsten gezien bij patiënten die een curatieve behandeling of chirurgische resectie ondergingen en vooral bij patiënten bij wie een R0-resectie werd bereikt. Reïrradiatie lijkt een gunstig effect te hebben op het aantal radicale resecties en daardoor op de lokale controle en totale overleving.

Conclusie: Bij patiënten met recidief rectumcarcinoom die voor de primaire tumor (chemo)radiotherapie hebben ondergaan, is de behandeling gericht op een radicale resectie. Reïrradiatie blijkt veilig en kan worden ingezet als aanvullende behandeling met het oog op het bereiken van tumorvrije resectievlakken. Verder onderzoek moet zich richten op de timing en dosering van reïrradiatie en de rol die gelijktijdige chemotherapie hierbij zou kunnen spelen.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2014;11:82–91)

Variatie in chemotherapiebeleid bij colorectale levermetastasen in Nederland

Samenvatting

Doel: Inventarisatie van het perioperatieve chemotherapiebeleid bij patiënten met colorectale levermetastasen in Nederlandse ziekenhuizen en vergelijking met aanbevelingen uit de huidige literatuur.

Opzet: Enquête-onderzoek.

Methode: Aan alle 49 leden van de Werkgroep Leverchirurgie en naar de 27 leverchirurgische centra die voldoen aan de minimum kwaliteitsnormen ziekenhuizen (Zorgverzekeraars Nederland) werd een enquête gestuurd. De enquête bevatte 23 vragen over het type behandeling, indicaties en de daarbij behorende diagnostische strategieën.

Resultaten: Vanuit 23 centra voor leverchirurgie (85% van het landelijk totaal) werd de enquête ingevuld (7 academische en 16 perifere ziekenhuizen). Neoadjuvante chemotherapie werd in 1 ziekenhuis standaard (4,3%), in 1 ziekenhuis nooit (4,3%) en in 21 ziekenhuizen op indicatie (91,3%) toegepast bij resectabele metastasen. Indicaties voor neoadjuvante chemotherapie zijn synchrone metastasen (70%), multipele metastasen (>4 metastasen) (60%), extrahepatische metastasen (50%), jonge patiënten (25%) en metachrone metastasen (25%). In 11 van de 18 ziekenhuizen (61,1%) werd neoadjuvante chemotherapie gegeven bij patiënten waarbij een in opzet curatieve radiofrequente ablatie (RFA) werd verricht. CT-abdomen werd het meest toegepast voor de follow-up van metastasen na neoadjuvante chemotherapie (61,9%). In 14 ziekenhuizen (66,7%) werd bij niet meer zichtbare metastasen op beeldvorming na neoadjuvante chemotherapie peroperatief besloten welke behandeling werd uitgevoerd. In 13 ziekenhuizen (61,9%) werd een resectie uitgevoerd en in 3 ziekenhuizen (13,6%) naast resectie ook RFA van het oorspronkelijke tumorgebied. In de overige 3 ziekenhuizen (13,6%) werd nooit blinde extra-anatomische resectie uitgevoerd.

Adjuvante chemotherapie werd in 11 ziekenhuizen (52,4%) standaard en in 8 (38,1%) op indicatie gegeven na resectie. In 6 ziekenhuizen (28,6%) werd adjuvante chemotherapie gegeven na een in opzet curatieve RFA, 9 (42,6%) gaven adjuvante therapie indien combinatie met resectie plaatsvond.

Conclusie: Er is een grote variatie tussen de Nederlandse ziekenhuizen in de chemotherapeutische behandeling van patiënten met colorectale levermetastasen. De afgelopen jaren lijkt sprake te zijn van een toename in het gebruik van perioperatieve chemotherapie, echter controverse ten aanzien van de overlevingswinst blijft bestaan. Er is behoefte aan prospectief gerandomiseerde onderzoek en een hernieuwde evidence-based richtlijn, zodat optimale multidisciplinaire behandeling aan de individuele patiënt kan worden gegeven.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2013;10:194–203)

Revisie van de landelijke richtlijn ‘Melanoom’

Samenvatting

De richtlijnwerkgroep Melanoom bracht in augustus 2012 met ondersteuning van het Integraal Kankercentrum Nederland de vierde revisie uit van de richtlijn ‘Melanoom’. Het hoofdstuk ‘screening’ is beter toegespitst op de risicogroepen en alle pathologieparagrafen zijn gebundeld in 1 hoofdstuk. De aanbevelingen voor de ‘indicatie schildwachtklierprocedure’, het ‘aanvullend onderzoek’ en de ‘follow-up’ zijn evidence-based herzien. Daarnaast zijn de landelijke afspraken met betrekking tot de concentratie van systemische behandeling in de richtlijn opgenomen. Nieuw in de richtlijn zijn de aanbevelingen met betrekking tot signalering en behandeling van vroege en late gevolgen van behandeling.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2013;10:206–8)

Transanale endoscopische microchirurgie na behandeling met imatinib: case report van een patiënt met een rectale gastrointestinale stromale tumor

Samenvatting

Gastro-intestinale stromale tumoren (GIST) van het rectum zijn een uitdaging voor de colorectale chirurg. In het geval van een lokaal uitgebreide GIST is veelal een uitgebreide of multiviscerale resectie nodig. Deze ingrepen gaan gepaard met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. In dit artikel beschrijven we een gecombineerde behandeling van een lokaal uitgebreide GIST van het rectum. De patiënt werd voorafgaand aan de operatie behandeld met imatinib, waardoor een lokale excisie met de transanale endoscopische microchirurgie mogelijk was. Vierentwintig maanden na de ingreep is de patiënt in leven zonder tekenen van ziekte.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2013;10:147–51)

Centralisatie van chirurgische behandeling van oesofaguscarcinoom in de VIKC-regio Oost-Nederland

Samenvatting

Er is voldoende bewijs dat er voor hoogcomplexe chirurgische ingrepen een verband bestaat tussen expertise en morbiditeit. Als reactie hierop is de chirurgische behandeling van oesofaguscarcinomen in Nederland de afgelopen jaren gecentraliseerd. In deze studie wordt de centralisatieprocedure in de regio Oost-Nederland van de Vereniging van Integrale Kanker Centra (VIKC) beschreven en worden de resultaten hiervan besproken.

Van juni 2005 tot maart 2008 namen 5 ziekenhuizen in deze regio deel aan centralisatie van oesofaguscardiaresecties. Patiënten die tussen januari 2000 en juni 2005 (n=174) een oesofaguscardiaresectie ondergingen (groep 1, vóór centralisatie) werden vergeleken met patiënten die tussen maart 2008 en mei 2009 (n=61) werden geopereerd (groep 2, ná centralisatie). De centralisatieprocedure nam 3 jaar in beslag, mede doordat de participerende partijen verschillende belangen hadden waarover werd onderhandeld. Het gemiddelde aantal geopereerde patiënten nam toe van 7 in de 5 ziekenhuizen vóór centralisatie tot 54 in het Slokdarm Centrum Oost-Nederland ná centralisatie. Het peroperatieve bloedverlies daalde van 1.250 naar 575 ml (p<0,001) en het aantal gevonden lymfeklieren steeg van mediaan 8 naar 11 (p<0,001). Het percentage postoperatieve pneumonieën nam af van 39% naar 23% (p=0,03). De mediane opnameduur op de intensive care en de mediane totale opnameduur daalde respectievelijk van 3 naar 2 dagen (p=0,02) en van 16 naar 10 dagen (p<0,001). De tweejaarsoverleving nam toe van 44% vóór tot 54% ná centralisatie (p=0,10).

Concluderend kunnen belangen van zowel verschillende ziekenhuizen als verschillende medische disciplines een centralisatieproces compliceren. De centralisatie van chirurgie voor patiënten met een oesofaguscarcinoom heeft in de regio van het VIKC Oost-Nederland direct na de implementatie geleid tot een significant lagere morbiditeit en een betere overleving.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2012;9:298–306)

CAIRO 4-studie: de rol van chirurgie van de primaire tumor voor patiënten met een synchroon, niet-resectabel, gemetastaseerd coloncarcinoom

Samenvatting

Het voordeel van een resectie van de primaire tumor bij patiënten met synchroon gemetastaseerde, nietresectabele dikkedarmtumoren is niet bekend. Resultaten uit de literatuur zijn gebaseerd op voornamelijk retrospectieve analyses met daardoor een bias in de selectie van patiënten. Bij patiënten met weinig of geen klachten van de primaire tumor worden zowel argumenten voor als tegen een resectie van de primaire tumor genoemd. Er is dan ook een dringende behoefte aan een prospectieve gerandomiseerde studie die deze klinisch zeer relevante vraag onderzoekt. In de CAIRO 4-studie van de ‘Dutch Colorectal Cancer Group’ zullen in totaal 360 patiënten worden gerandomiseerd tussen palliatieve systemische therapie met of zonder resectie van de primaire tumor. Het primaire eindpunt is de totale overleving met als hypothese een overlevingsvoordeel van 6 maanden bij patiënten waarbij de primaire tumor wordt verwijderd voorafgaand aan de start met systeemtherapie.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2012;9:324–9)

CONTRA-ARTIKEL: Gerandomiseerd onderzoek leidt tot meer vragen over schildwachtklierbiopsie bij het melanoom

 
(NED TIJDSCHR ONCOL 2012;9:136–9)