prof. dr. C.A.M. Marijnen

Orgaansparende behandeling van endeldarmkanker: kort schema bestralingen met verschillende aanvullende behandelingen

SAMENVATTING

De invoering van darmkankerscreening heeft geleid tot een aanzienlijke toename in het aantal diagnoses van vroegstadium-rectumcarcinoom. Hoewel de standaardbehandeling, totale mesorectale excisie (TME)-chirurgie, oncologisch zeer effectief is, heeft deze ingreep vaak forse consequenties voor patiënten. Door de postoperatieve morbiditeit en het risico op een (permanent) stoma, maar ook de kans op functionele klachten en verminderde kwaliteit van leven op de lange termijn, is er een dringende behoefte aan studies die gericht zijn op orgaansparende behandelingen voor het vroegstadium-rectumcarcinoom. De vraag hiernaar neemt toe onder zowel artsen als patiënten, mede door opkomend bewijs van de oncologische veiligheid en de verbetering in kwaliteit van leven die een orgaansparende behandeling kan bieden.

De STARTREC-3-studie onderzoekt prospectief drie parallelle behandelstrategieën voor patiënten met vroeg tot vroeg-intermediair rectumcarcinoom (cT1-3abN0/N1 (≤3 klieren ≤8 mm)) met een wens voor orgaansparing. De deelnemende ziekenhuizen hebben voorafgaand aan de studie aangegeven in welke behandelgroep zij patiënten zullen includeren. Alle patiënten beginnen met een kort schema uitwendige bestralingen (25 Gy in 5 fracties), gevolgd door één van de drie aanvullende behandelingen: 1) interne ‘boost’-bestralingen met contact X-ray brachytherapie (CXB), 2) een bestralings-‘boost’ met externe MR-gestuurde radiotherapie (EBRT), of 3) drie cycli CAPOX-chemotherapie. Op vaste tijdstippen wordt de respons beoordeeld om te bepalen of orgaansparing haalbaar is. De primaire uitkomst van de studie is het percentage patiënten dat na twee jaar succesvol orgaansparend is behandeld. Secundaire uitkomsten zijn onder andere de toxiciteit gerelateerd aan de aanvullende behandeling, kwaliteit van leven en zowel functionele als oncologische resultaten.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2025;22:37–40)

De MEND-IT-studie

SAMENVATTING

Neoadjuvante chemoradiotherapie voorafgaand aan chirurgie is voor een deel van de patiënten met een lokaal voortgeschreden rectumcarcinoom onvoldoende om terugkeer van ziekte te voorkomen. Mogelijk geldt dit in het bijzonder voor patiënten met een zogenoemde ‘lelijke’ primaire tumor. Specifieke radiologische kenmerken die zijn geassocieerd met een hoog risico op terugkeer van ziekte betreffen: tumorinvasie door de mesorectale fascie (MRF), graad IV extramurale veneuze invasie (EMVI), uitgebreide extramesorectale (laterale) lymfeklieren (noduli) en tumordeposities. Recente studies laten zien dat het toevoegen van chemotherapie aan de neoadjuvante behandeling van het lokaal gevorderd rectumcarcinoom leidt tot betere tumorrespons. Dit leidde echter niet tot een betere overleving of tot een lager lokaal recidiefpercentage. Bovendien is onduidelijk welke patiënten baat hebben bij intensieve voorbehandeling en welke patiënten onnodig worden blootgesteld aan de risico’s van chemotherapie. In de MEND-IT-studie wordt onderzocht of de respons bij patiënten met een hoogrisico- lokaal voortgeschreden rectumcarcinoom kan worden gemaximaliseerd met behulp van uitgebreide neoadjuvante behandeling, bestaande uit triplet chemotherapie (FOLFOXIRI; 5-fluorouracil, leucovorine, oxaliplatine en irinotecan) voorafgaand aan chemoradiotherapie.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2023;20:172–6)

Inductiechemotherapie, ‘to do or not to do’ bij het lokaal recidief rectumcarcinoom: de PelvEx II-studie

SAMENVATTING

De behandeling van het lokaal recidief rectumcarcinoom (LRRC) bestaat in Nederland uit neoadjuvante (re)chemoradiotherapie (CRT) gevolgd door een chirurgisch radicale (R0) resectie. Bij slechts 60% van de in opzet curatief behandelde patiënten met een LRRC wordt een R0-resectie bereikt, wat tot op heden de belangrijkste prognostische factor is voor overleving. Inductiechemotherapie wordt steeds vaker gegeven om de kans op een R0-resectie te vergroten. Dit is gebaseerd op retrospectieve cohortstudies die een gunstig effect van inductiechemotherapie gevolgd door CRT op R0-percentage rapporteren. Hoewel deze retrospectieve cohorten positieve resultaten laten zien, zijn deze aan selectiebias onderhevig. Prospectieve data zijn daarom noodzakelijk om duidelijkheid te bieden over de toegevoegde waarde van inductiechemotherapie in de behandeling van het LRRC. De PelvEx II-studie is een internationale, prospectieve, gerandomiseerde klinische studie die onderzoekt wat de toegevoegde waarde is van inductiechemotherapie voorafgaand aan CRT en een chirurgische resectie.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2023;20:120–5)

Gamma-knife-radiochirurgie voor Hersenmetastasen

SAMENVATTING

Hersenmetastasen werden historisch altijd als één ziekte-entiteit beschouwd. Het wordt echter steeds duidelijker dat het een zeer heterogeen ziektebeeld betreft. Moleculaire aspecten van de onderliggende tumor, als ook de klinische en radiologische presentatie kunnen erg verschillen. In vergelijking met 10 jaar geleden is de levensverwachting van patiënten met een gemetastaseerde maligniteit sterk gestegen door de ontwikkeling van nieuwe immuun- en doelgerichte moleculaire behandelingen. Daarom wordt de lokale behandeling van patiënten met hersenmetastasen steeds belangrijker, waarbij continu een afweging moet worden gemaakt tussen optimale lokale controle en bijwerkingen van de behandeling. In dit artikel worden de verschillende lokale behandelmogelijkheden van hersenmetastasen besproken, waarbij specifiek wordt ingegaan op de mogelijkheden van gamma-knife-radiochirurgie. Tevens wordt zogenoemde ‘staged’ stereotactische radiochirurgie (‘stereotactic radiosurgery’ of SRS) besproken. Dit is een relatief nieuwe behandeling in Nederland, waarbij een hersenmetastase in twee of drie fracties in een periode van enkele weken tot maanden wordt behandeld. Het artikel wordt afgesloten met een paragraaf met adviezen ten aanzien van patiëntselectie voor stereotactische radiochirurgie van hersenmetastasen.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2022;19:181–7)

Orgaansparende behandeling van het rectumcarcinoom: (on)mogelijkheden

Samenvatting

De vraag naar rectumsparende behandelingen bij patiënten met een rectumcarcinoom groeit, ondanks beperkt wetenschappelijk bewijs. Het is duidelijk dat een rectumsparende behandeling in een ervaren centrum mogelijk en veilig is voor een zorgvuldig geselecteerde subgroep van patiënten en het is waarschijnlijk dat dit voor een deel van de patiënten tot betere kwaliteit van leven zal leiden. Het is echter nog onduidelijk hoe deze patiënten goed kunnen worden geïdentificeerd. Ook is er nog weinig bekend over wat de optimale behandelstrategieën en oncologische en functionele langetermijnuitkomsten zijn. Er is momenteel een aantal grote, multicentrische studies gaande voor verschillende patiëntengroepen die veel antwoorden zullen gaan opleveren.

Dit artikel bespreekt de stand van zaken, bewijs en achtergronden van de orgaansparende behandeling bij het rectumcarcinoom, alsmede de huidige mogelijkheden én onmogelijkheden voor de verschillende patiëntcategorieën.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2018;15:261–72)

De STAR-TREC-studie: kan de endeldarm worden gespaard door lokale excisie na preoperatieve (chemo)radiotherapie in vergelijking met standaardchirurgie voor beperkte endeldarmtumoren?

Samenvatting

De standaardbehandeling bij rectumcarcinoom bestaat uit een totale mesorectale excisie (TME), al dan niet gecombineerd met (chemo)radiotherapie. Deze radicale vorm van chirurgie leidt tot goede oncologische uitkomsten, maar gaat ook gepaard met morbiditeit. Recente studies hebben laten zien dat een deel van de patiënten orgaansparend kan worden behandeld door middel van (chemo)radiatie gevolgd door een ‘wait-and-see’-beleid of een lokale excisie. STARTREC is een multicenter, internationale, gerandomiseerde fase 2-studie waarin standaard TME-chirurgie wordt vergeleken met twee orgaansparende behandelstrategieën: gehypofractioneerde radiotherapie (5 x 5 Gy) of chemoradiatie. Patiënten met een cT1–3bN0-rectumcarcinoom kleiner dan 4 cm, die in aanmerking komen voor radicale TME-chirurgie, kunnen worden geïncludeerd. Een eerste responsevaluatie vindt 11–13 weken na start van (chemo)radiatie plaats door middel van MRI en endoscopie. Bij een slechte/afwezige respons volgt alsnog TME-chirurgie. Bij een goede respons vindt een tweede evaluatie plaats 16–20 weken na start van (chemo)radiatie. Bij een complete respons volgt dan een ‘wait-and-see’-beleid, bij een bijna complete respons een lokale excisie. Indien onvoldoende respons volgt TME-chirurgie. Het primaire eindpunt van de studie is het aantonen van haalbaarheid van een afdoende internationale inclusie om te kunnen uitbreiden naar een fase 3-studie.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2018;15:273–7)

Nieuwe multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van het colorectaal carcinoom en colorectale levermetastasen

Samenvatting

Onlangs is de nieuwe ‘evidence-based’ richtlijn voor het beleid bij het colorectaal carcinoom en bij colorectale levermetastasen verschenen. De multidisciplinaire richtlijnwerkgroep heeft – met ondersteuning van IKNL – de 3 oude richtlijnen Coloncarcinoom (2008), Rectumcarcinoom (2008) en Colorectale levermetastasen (2006) gereviseerd en samengevoegd tot 1 richtlijn. In dit artikel worden de belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de vorige versie(s) besproken.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2014;11:113–7)